Лекція №8

Особливості роботи медичної сестри в судинному і ортопед-травматологічному  відділеннях.

 

АНАТОМО-ФІЗІОЛОПЧНІ ОСОБЛИВОСТІ АРТЕРІЙ

Артерії верхньої кінцівки: кровопостачання забезпечується через під­ключичну артерію, яка переходить у пахвову, що продовжується в плечову. Плечова артерія продовжується в артерію ліктьового згину, яка ділиться на кінцеві гілки (променеву та ліктьову), що утворюють поверхневу та глибоку артеріальні дуги кисті. Пальпація пульсу на артеріях верхньої кінцівки дос­тупна: пахвова — біля внутрішнього краю валика, що утворюється дзьобопле-човим м'язом та короткою голівкою двоголового м'яза; плечова — у внутрішній плечовій щілині, що відмежовує внутрішній край двоголового м'яза; проме­нева - на межі променезап'ясткового суглоба по внутрішній межі плечопро-меневого м'яза.

Артерії нижньої кінцівки: зовнішня клубова артерія переходить у стегнову, яка закінчується підколінною, що, у свою чергу, ділиться на передню і задню великогомілкові. Від задньої великогомілкової артерії відходить ма­логомілкова. Передня великогомілкова артерія переходить у задню артерію стопи, а задня великогомілкова — у середню та бокову артерії підошви. Судинна стінка складається з трьох шарів: зовнішня-адвентиція, середнього, внутрішнього-інтіма. Адвенти­ція утворена повздовжніми пучками колагенових волокон, з якими перепліта­ються еластичні волокна, котрі особливо виражені на межі із середньою оболонкою. Середня оболонка представлена декількома шарами циркулярних гладких м’язових волокон. Інтима утворена шаром ендотеліальних клітин.

Пальпація пульсу на артеріях нижньої кінцівки: стегнова - під пахвин­ною зв'язкою в проекції судинного ложа (посередині пахвинної зв'язки); підколінна - у підколінній западині до середини; задня артерія стопи - посе­редині тильної поверхні стопи зовні від сухожилка довгого розгинача; задня великогомілкова - позаду внутрішньої щиколотки, між нею та ахіловим сухо­жилком.

При дослідженні даної категорії хворих необхідно надавати важливого значення всебічному й повному збиранню анамнестич­них даних, оскільки це часто допомагає вирішувати питання про загальну природу і характер хвороби. Важливо знати професію пацієнта, скільки часу він працює, умови роботи і життя, що дозволяє іноді з'ясувати причину хво­роби. Необхідно зважати на перенесені захворювання (травми, відмороження, інтоксикації, зловживання ліками, курінням, алкоголем) і вияснення конститу­ційно-спадкових особливостей.

Потрібно звертати увагу на початок захворювання, його розвиток, ремісії. Важливого значення надають анамнезу життя зі з'ясуванням місця народження, хвороб дитячого віку й т. ін. Визначають стан інших органів і систем, які мають відношення до даного захворювання, опитують хворого.

Передусім виясняють симптоми, які пов'язані з недостатнім кровопостачанням. Характерна їх поява або посилення в момент функціональної актив­ності органа. Біль у ногах, який виникає при ходьбі й зникає у спокої, є патологічним симптомом стенозу й оклюзії артерій ніг або біфуркації аорти і має спеціальну назву "переміжна кульгавість". Аналогічний біль у руках свідчить про уражен­ня артерій верхньої кінцівки.

Хронічні захворювання артеріальних судин. Найпоширенішими серед них є облітеруючий ендартеріїт та облітеруючий атеросклероз. облітеруючий тромбангііт, хвороба Рейно, Синдром Лерiша i Такаясу. Досить часто ці захворювання ускладнюються тромбозами магістральних судин, внаслідок чого виникає гостра ішемія кінцівки, тобто гостра артеріальна недостатність, котра вимагає невідкладної допомоги.

Облітеруючий атеросклерозце захворювання, в основі якого лежить первинний атеросклеротичний процес, який розвивається спочатку у великих (магістральних) судинах, поступово поширюється на дрібніші артерії, супроводжується утворенням бляшок, тромбуванням і призводить до порушення прохідності судин у кінцівках. Симптомокомплекс закупорки біфуркації черевної аорти і здухвинних артерій, описаний Р. Лерішом у 1923 р., отримав назву – синдром Леріша.

        Гіперхолестеринемія, гіперліпідемія.

        Підвищений артеріальний тиск.

        Гормональні порушення (цукровий діабет, гіпотереоз та ін.).

        Соціальні фактори.

        Ожиріння і мала фізична активність.

        Куріння, спадкові фактори

Облітеруючий атеросклероз  уражає людей старше 40 років і має більш сприятливий перебіг, ніж облітеруючий ендартеріїт (рис. ...).

Клініка. Клінічна картина облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок мало чим відрізняється від такої ж при облітеруючому ендартеріїті. Слід зазначити, що класичної ознаки “переміжної кульгавості” при облітеруючому атеросклерозі не спостерігають – біль у литкових м’язах виникає і наростає поступово, а не раптово. Діагноз не викликає труднощів і встановлюється на основі анамнезу і об’єктивних даних, з яких найголовніші – ослаблення або відсутність пульсації на магістральних артеріях.

Проби: 1.Опеля – хворий в лежачому положенні піднімає ногу до гори і секундоміром вимірюють інтенсивність ішемії.

2. Самуельса – хворий в лежачому положенні випрямляє і піднімає ноги під кутом 45о і робить інтенсивні рухи в гомілково-ступневих суглобах при цьому виникає блідість стоп (5-10 сек.).

3. Панченка – хворий сидить або лежить і закидає ногу на ногу, як для перевірки колінного рефлексу, через декілька секунд або хвилин виникає біль в м’язах, збліднення і оніміння супні.

4. Гольдфляма - хворий в горизонтальному положенні, робить інтенсивні згинальні і розгинальні рухи в гомілково-ступневих суглобах при цьому виникає втомлюваність ураженої кінцівки, яка примушує припинити ці рухи При функціональних змінах (5-7 хв.), при органічних – у перші хвилини, а то і секунди.

5. Мошковича, Шамової, Сітенко – хворий у горизонтальному положенні піднімає розігнуту ногу під кутом 45о. Через 2-3 хв верхню третину стегна на 5 хв перетягають гумовим бинтом або пневматичною манжеткою від апарата Ріва-Роччі і ногу переводять у горизонтальне положення. Після зняття бинта відзначають час появи реактивної гіперемії в ділянці стопи. В нормі – 15-30 сек. У початкових стадіях облітеруючих захворювань – 1-2 хв, в пізніх – до 4-5 хв.

  Застосування реовазографії, осцилографії, артеріографії,  допплерографії, термометрії  дає можливість встановити рівень і протяжність оклюзії артерії.

Лікування. Консервативне лікування таке ж саме, як і при облітеруючому ендартеріїті. Оперативне лікування полягає у виконанні реконструктивних операцій на артеріях, що дає змогу відновити в тій чи іншій мірі кровообіг по ураженій ділянці артерії (рис. ...).

Рис. ... Варіанти аортостегнового шунтування при атеросклеротичному ураженні судин нижніх кінцівок.

Облітеруючий ендартеріїтце загальне нейрогенне захворювання, що супроводжується повільною облітерацією артеріальних судин нижніх кінцівок, уражує людей молодого віку (від 20 до 40 років), але може траплятися і в молодшому та старшому віці. Незважаючи на більш ніж 100-річну історію вивчення цього захворювання (Вінівартер, 1878), до останнього часу причину виникнення облітеруючого ендартеріїту не встановлено. Порушення нейроендокринної системи, шкідливі звички, інтоксикації, обморожування та інше лише сприяють розвиткові цього тяжкого захворювання.

Клініка. У розвитку хвороби розрізняють чотири стадії. На початку захворювання  патологічним процесом уражаються дрібні судини, у яких періодично виникає сегментарний спазм. Оскільки процес локалізується переважно в нижніх кінцівках, то в результаті спазму судин, який з’являється під час ходьби, виникає різкий біль у гомілці (симптом “переміжної кульгавості”), що змушує хворого зупинитися. Через 1-2 хв біль минає. Це так звана спастична стадія облітеруючого ендартеріїту. У подальшому спазм судин стає постійним і в цьому місці утворюються тромби (тромботична стадія), внаслідок чого біль стає безперервним і різко підсилюється при ходьбі. Об’єктивно: шкіра кінцівки бліда, холодна на дотик, з’являються трофічні зміни шкіри і нігтів (шкіра тонка та суха; волосся відсутнє; нігті потовщені, крихкі). Поряд із цим, зникає пульсація на артеріях ступні. З часом вищеописані зміни стають ще вираженішими, що призводить до виникнення некрозів і гангрени (некротична і гангренозна стадії; рис. ...).

Рис. Хворий С., 38 р. Облітеруючий ендартеріїт правої ноги. Волога гангрена ступні.

Гангрена кінцівки, як правило, розвивається при поширені процесу на магістральні артерії (підколінну, стегнову). Іноді облітеруючий ендартеріїт супроводжується мігруючим тромбофлебітом поверхневих вен, виникає так званий облітеруючий тромбангіїт, або хвороба Бюргера.

Лікування спрямоване на покращання кровопостачання. Воно повинно бути індивідуальним і залежати від стадії і перебігу хвороби.

Консервативне лікування має на меті зняття або зменшення спазму судин, поліпшення реологічних властивостей крові, підвищення рівня засвоєння кисню клітинами. З цією метою призначають седативні препарати (піпольфен, димедрол, супрастин, кларитин, телфаст), спазмолітики (но-шпу, галідор, депо-падутин, депо-калікреїн, продектин), гангліоблокатори (гексоній, бензогексоній), антиагреганти (аспірин, тиклід), вітаміни, внутрішньовенні і внутрішньоартеріальні введення вітамінно-новокаїнової суміші. Крім цього, призначають препарати, що підвищують здатність клітин засвоювати кисень (солкосерил, актовегіл). Досить ефективним є призначення вазапростану. Останнім часом у лікуванні ендартеріїту все більше місце займає гіпербарична оксигенація. Доцільно також призначати УВЧ-терапію на ділянку поперекових симпатичних нервових вузлів, струми Бернара на гомілку. У період ремісії позитивно впливають на перебіг хвороби радонові і сірководневі ванни (Хмельник, П’ятигорськ, Сочі, Микулинці). Санаторно-курортне лікування дозволяє закріпити результати медикаментозної терапії.

Оперативне лікування має припинити дію одного із факторів захворювання – підвищеного тонусу симпатичної нервової системи. З цією метою виконують симпатектомію: операцію Огнєва – видалення третього грудного симпатичного ганглія зліва і операцію Дієца – видалення третього-четвертого поперекових симпатичних гангліїв з одного або двох боків. При обмежених оклюзіях або тромбозах судин проводять відповідні операції: інтимотромбектомію, резекцію ділянки артерії з венозною пластикою, синтетичним протезом і т. ін.

Хвороба Рейно (ангіотрофоневроз): в його основі лежить спазм артеріол пальців кінцівок. Страждають частіше жінки молодого і середнього віку. Причини виникнення цього захворювання невідомі, однак на його розвиток впливають порушення функції центральної нервової системи. Поряд з ураженням судин кінцівок, у цих хворих часто виявляють різні вегетативні порушення і емоційну збудливість. У деяких випадках наявна сімейна схильність до захворювання.

Клініка. Хвороба проявляється симетричним зблідненням шкіри пальців (“мертвий палець”) рук або ступні під дією холоду. Слід зазначити, що пульсація судин кінцівки при цьому зберігається. Під час спазмів виникає різкий біль. При подальшому розвитку захворювання блідість шкіри змінюється на ціаноз, вона стає грубою та малочутливою, потім з’являються виразки, некрози пальців. Характерними особливостями клінічного перебігу захворювання є симетричність ураження пальців кінцівок, інколи шкіри вух, носа, щоки.

Лікування спрямоване на попередження та ліквідацію судинного спазму і  передбачає введення спазмолітиків, гангліоблокаторів, проведення новокаїнових блокад третіх грудних симпатичних гангліїв або їх видалення оперативним шляхом.

Захворювання вен

Найчастішим захворюванням венозної системи є варикозна хвороба (варикозне розширення вен). Вона характеризується розширенням сітки поверхневих вен нижніх кінцівок і уражає жінок у два рази частіше, ніж чоловіків (рис. ...). Серед численних причин варикозної хвороби перше місце займає спадковий фактор. Сприятливими для її розвитку є часті вагітності, тяжка фізична праця, пов’язана з підняттям вантажів, довготривале вертикальне статичне положення тіла, травми та запалення глибоких вен (тромбофлебіт). Усі вищевказані причини сповільнюють відтік крові з вен нижніх кінцівок, що призводить до їх розширення і, таким чином, до недостатності клапанного апарату спочатку поверхневих, а потім і комунікантних вен, котрі з’єднують поверхневу і глибоку венозні системи.

Рис. ... Поверхнева венозна система нижніх кінцівок:

а – система великої підшкірної вени; б – система малої підшкірної вени.

Клініка. За формою розширення розрізняють такі типи варикозного розширення вен: а) циліндричний; б) мішкоподібний; в) змієподібний; г) розсипний; д) змішаний.

Застій крові у венозній системі нижніх кінцівок спричиняє розвиток хронічної венозної недостатності. Перша стадія хронічної венозної недостатності проявляється набряком дистальних відділів кінцівки під кінець дня, який зникає після нічного відпочинку, судомами литкових м’язів уночі. При другій стадії до вищевказаних симптомів приєднуються індурація (затвердіння) та гіперпігментація (колір шкіри стає бурим, темно-коричневим), внаслідок виходу в підшкірну клітковину формених елементів крові, в першу чергу еритроцитів. У третій стадії з’являються різної величини виразки, перебіг часто ускладнюється бешихою, тромбофлебітами, мікробною екземою (рис. ...).

 

Для уточнення діагнозу необхідно проводити проби для визначення стану клапанів підшкірних та комунікантних вен і проби на прохідність глибоких вен.

Пробу Броді-Троянова-Тренделенбурга проводять для визначення стану клапанів поверхневих вен. Хворий знаходиться у горизонтальному положенні з піднятою кінцівкою, з поверхневих вен якої прогладжуванням видаляють кров. У ділянці верхньої третини стегна підшкірні вени перетискають джгутом. Хворий встає з джгутом і, якщо після його зняття вени повільно заповнюються знизу, то пробу вважають негативною, тобто клапанний апарат функціонує задовільно. При швидкому ж наповненні вен після зняття джгута, зверху пробу вважають позитивною, що свідчить про недостатність клапанів поверхневих вен (рис. ...).

Рис. Проба Броді-Троянова-Тренделенбурга.

Проба Пратта (визначення локалізації недостатності комунікантних вен): у хворого в горизонтальному положенні на спині за допомогою масажу виштовхують кров із підшкірних вен ноги. Після цього на кінцівку від пальців до паху накладають еластичний бинт (рис. ...).

Рис. Проба Пратта.

 У верхній третині підшкірні вени перетискають джгутом. Хворого просять встати. Накладений бинт зверху поступово розмотують, а одночасно від пахової ділянки накладають другий так, щоб між ними залишався проміжок 5-6 см. При цьому в місцях недостатності комунікантних клапанів, якщо вона є, виникає випинання підшкірних вен.

Пробу Дельбе-Пертеса (маршова) проводять для визначення прохідності глибоких вен. У хворого, який стоїть, для припинення кровобігу в підшкірних венах у верхній третині стегна накладають гумовий джгут. Після цього йому рекомендують енергійну ходьбу протягом 3-5 хв. Якщо підшкірні вени спадаються, то це вказує на задовільну прохідність глибоких вен і, навпаки, якщо вени набухають, шкіра набуває ціанотичного відтінку, з’являється біль у гомілці, то це свідчить про непрохідність глибоких вен і є протипоказанням до простого видалення поверхневих вен (рис. ...).

Рис. Проба Дельбе-Пертеса (маршова).

Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування проводять у випадках, коли стан хворого не дозволяє виконати оперативне втручання або коли варикозне розширення поверхневих вен є вторинним, тобто коли є блокада глибоких вен, яка не підлягає хірургічній корекції.

Оперативне лікування має на меті видалення варикозно розширених вен і якомога повніше роз’єднання поверхневої і глибокої венозних систем. Найпоширенішим оперативним втручанням є видалення великої підшкірної вени за Трояновим-Тренделенбургом, Бебкоком, Наратом, Кокетом. Велику підшкірну вену біля її вічка перев’язують і перерізають. У дистальний кінець великої підшкірної вени вводять спеціальний зонд (веноекстрактор), за допомогою якого видаляють вену зверху донизу (рис. ...).

Рис. ... Веноекстрактор.

Операцію за Наратом (висікання варикозних вен з окремих розрізів) виконують як доповнення до операції Бебкока при розсипному та змішаному типі варикозної хвороби. Операція Кокета – надфасціальне перев’язування і перерізання комунікантних вен. Операція Лінтона – субфасціальне перев’язування і перерізання комунікантних вен (рис. …).

Рис. ... Видалення варикозно зміненої великої підшкірної вени: а – за Трояновим-Тренделенбургом; б – за Бебкоком; в – за Кокетом; г – за Лінтоном.

Досить часто при розсипному типі варикозно розширених вен виконують їх склерозування за допомогою варикоциду, варикосану, 700 спирту, 60 % глюкози та ін.

Флебіт і тромбофлебіт (phlebitis et thrombophlebitis). Запалення стінки вен називають флебітом. Запалення стінки вени, що супроводжується утворенням тромбів, які можуть переноситися із током крові, називають тромбофлебітом. Причиною флебіту може бути запальний процес у тканинах, що оточують вену, а також введення у неї різних медикаментів (гіпертонічних розчинів, антибіотиків та ін.). На фоні запалення вени в її просвіті може відбуватися згортання крові, що призводить до розвитку тромбофлебіту.

Клініка. При запаленні вен над ними спостерігається почервоніння шкіри, набряклість навколишніх тканин, болючість при пальпації. При тромбофлебіті на окремих ділянках вен пальпується ущільнення. При ураженні глибоких вен кінцівок виникає їх набряк.

Лікування. Хворі на флебіт і тромбофлебіт повинні лікуватися стаціонарно. При лікуванні цих захворювань необхідно використовувати місцеві і загальні засоби лікування. У гострий період призначають суворий ліжковий режим, для покращання венозного відтоку і зменшення болю кінцівці надають підвищеного положення, кладуть на шину Белера. На кінцівку накладають пов’язку з троксовазиновою або гепариновою маззю. Поряд із цим, призначають антикоагулянти (гепарин, кальципарин, фраксипарин, фрагмін, клексан, пелентан, неодикумарин і т. ін.) під обов’язковим контролем стану згортання крові (тривалість кровотечі, час згортання, протромбіновий індекс і інші дослідження). Слід пам’ятати, що раптове або передчасне припинення приймання антикоагулянтів прямої дії може призвести до розвитку нового масивнішого тромбоутворення. Дозу антикоагулянтів непрямої дії необхідно знижувати поступово, контролюючи протромбіновий індекс, який повинен бути не менше 50-60 %.

30.4. Поняття про тромбоз і емболію

Тромбоз і емболія – це гостра артеріальна та венозна недостатність. Закупорення судин тромбом називається тромбозом. Для утворення тромбу необхідні три основні умови: порушення цілості внутрішньої поверхні судинної стінки (травма, запалення, атеросклеротична бляшка і т. ін.), сповільнення кровообігу та зміни у згортальній системі крові в бік її підвищення. Найчастіше тромбоз виникає при атеросклеротичному ураженні артеріальних судин і варикозній хворобі у венозній системі нижніх кінцівок.

Емболією називається обтурація (закупорення) судин емболом (своєрідним "стороннім тілом"), який із током крові з джерела емболії попадає відцентрово (від серця до периферії) в судини меншого діаметра або доцентрово з венозних судин меншого діаметра у великі вени (нижню, верхню порожнисту вену). Основними причинами емболії є ревматичні ураження клапанів серця, тромбоз вушка лівого передсердя при мітральному стенозі, перенесений інфаркт міокарда, аневризми серця й аорти, тромбофлебіти та тромбози поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок.

Розрізняють артеріальні і венозні тромбози й емболії, які спричиняють розвиток гострої артеріальної та венозної недостатності.

Клініка. Доля кінцівки при емболії та тромбозі магістральних артеріальних судин залежить від рівня закупорки і швидкості відновлення колатерального кровобігу. Для оцінки стану кровобігу в кінцівці при гострій артеріальній недостатності розрізняють чотири стадії:

1. Стадія гострих ішемічних розладів, яка розвивається зразу ж після закупорення артерії і продовжується 1-2 год. У хворих виникає різкий і сильний біль в ураженій кінцівці. Появляється блідість шкіри, охолодження, зниження, а потім і повна втрата усіх видів чутливості, пульсація на артеріальних судинах нижче місця обтурації не визначається.

2. Стадія відносної компенсації колатерального кровообігу розвивається при своєчасно розпочатому лікуванні і сприятливому перебізі захворювання: біль у кінцівці зменшується, вона стає теплішою, відновлюються рухи, зберігається температурна, тактильна та інша чутливість.

3. Стадія декомпенсації кровобігу: на цій стадії біль у кінцівці посилюється, стає нестерпним, зникають всі види чутливості.

4. Стадія незворотних змін, кінцівка холодна на дотик, виникають м’язові контрактури, появляється зона демаркації гангрени, “мармурове” забарвлення шкіри,  спостерігається загальна інтоксикація організму. Так, при емболії біфуркації черевної аорти виникає різкий біль у нижніх кінцівках, шкірні покриви від пальців ступні до пахових складок стають блідими, швидко розвивається ціаноз. Рухи в гомілковостопнвих і колінних суглобах відсутні, шкірна і глибоком’язова чутливість знижена до рівня пупартових зв’язок. Пульс на артеріях обох нижніх кінцівок не визначається. При несвоєчасному наданні допомоги хворі гинуть від шоку, інтоксикації та серцевої недостатності.

При емболії легеневої артерії раптово виникає різкий біль у грудній клітці, ядуха, ціаноз шкірних покривів, втрата притомності. При закупоренні загального стовбура легеневої артерії смерть настає протягом 5-7 хв, від спазму віток легеневої артерії та коронарних судин (пульмо-коронарний рефлекс). Якщо ембол проходить в одну з віток легеневої артерії або її розгалуження, виникає інфаркт легені. Слід зазначити, що при емболії, на відміну від тромбозу, всі симптоми гострої артеріальної недостатності виникають і розвиваються раптово та швидше.

Гострий тромбоз глибоких (магістральних) вен нижніх кінцівок характеризується розпираючим болем різної інтенсивності в ураженій кінцівці, її набряком, тобто збільшенням об’єму, зміною кольору шкіри від нормального до ціанотичного, підвищенням температури тіла, залежно від рівня тромбозу, до 38-390 С. При цьому пульсація артерій зберігається, а при різко вираженому набряку її не вдається визначити на артеріях ступні.

Лікування. Перша допомога при тромбозах і емболіях передбачає: а) зняття спазму судин (введення но-шпи, баралгіну, папаверину, платифіліну та інших спазмолітиків); б) боротьбу з болем (введення аналгетиків, наркотиків); в) зниження обмінних процесів у кінцівці (обкладання кінцівки холодними гумовими міхурами або обгортання її простирадлом, змоченим у холодній воді). У стаціонарі хворим призначають антикоагулянти (гепарин, кальципарин, фраксипарин, фрагмін, клексан, кліварин), фібринолітики (фібринолізин, стрептазу, кабікіназу, удікан, авелізин, актилізе та ін.). Проте методом  вибору емболії є оперативне лікування за допомогою зонда Фогарті (рис. …) і яке здійснюють на початку 3-ої стадії (декомпенсації кровобігу в кінцівці), головними ознаками якої є виражене порушення чутливо-рухливої функції кінцівки (рис. …)

Рис. ... Катетер Фогарті.

Рис. ... Методика емболектомії.

При гострому тромбозі виконують: інтімотромбектомію з боковою аутовенозною пластикою, резекцію тромбованих судин з наступним протезуванням видаленого сегмента аутовеною або синтетичним протезом, а також здійснюють обхідне шунтування.

 

Догляд за хворими з ушкодженнями кінцівок

 

Забій і розтягнення плечового суглоба: плечовий суглоб, внаслідок рухомості, особливого положення і різноманітних функцій, частіше від інших суглобів піддається травмі. Як правило, це забій, розтягнення і вивихи.

Забій плечового суглоба супроводжується болем, порушенням функції, а нерідко крововиливом у суглоб (гемартроз).

 Розтягнення зв’язок і сумки плечового суглоба зустрічається рідко.

Лікування. Використовують різні фізіотерапевтичні засоби. Під впливом теплових процедур, масажу й активних рухів больові відчуття та обмеження функції кінцівки швидко ліквідуються.

Вивихи

Вивих плеча (luxation humeri) зустрічається часто і складає до 60 % всіх вивихів. Це можна пояснити його анатомо-фізіологічними особливостями. Цей суглоб належить до кулеподібних, в яких є невідповідність між розмірами голівки плечової кістки і суглобової поверхні та які рухаються у всі сторони. При цьому сумка плечового суглоба закріплена слабо. Площа поверхні голівки, що стикається з суглобовою западиною незначна.

Залежно від положення голівки плечової кістки вивихи бувають: передні (підключичний, піддзьобоподібний), нижні і задні. Найчастіше зустрічаються передні (75 %) і нижні (23 %) вивихи, при останніх голівка зміщається в пахвову впадину. Вивих назад зустрічається рідко.

Вивих плечового суглоба відбувається, як правило, при падінні на витягнуту руку.

Клініка. При найбільш поширеній формі – передньому (піддзьобоподібному) вивиху, виникає деформація плечового суглоба, різка болючість і порушення функції кінцівки. Вивихнута рука знаходиться у відведеному положенні. Пошкоджене плече опущене. Голова хворого нахилена в бік вивиху, або ж хворий тримає руку зігнутою в лікті; передпліччя підтримує здоровою рукою. Внаслідок відсутності голівки на звичайному місці наявне вдавлення м’яких тканин у ділянці дельтоподібного м’яза нижче виступаючого акроміального відростка. Відчувається пружний опір м’язів. Під дзьобоподібним відростком пальпується вивихнута голівка.

При підключичному вивиху ознаки ті ж, тільки голівка пальпується під ключицею. При нижньому вивиху плеча голівка знаходиться в пахвовій ямці, поряд із цим, відмічається подовження кінцівки, тоді як при піддзьобоподібному і підключичному вивихах спостерігається її вкорочення.

Слід відзначити, що ненормальна пасивна рухливість суглоба свідчить про перелом шийки плеча. Утруднення рухів і навіть неможливість їх скоріше притаманне вивиху. Для встановлення діагнозу використовують рентгенографію суглоба в двох проекціях.

Лікування. Вправлення вивиху плеча проводять під місцевим або загальним знеболюванням. При передньому вивиху кращим методом вправлення є спосіб за Кохером або Джанелідзе.

Вправлення вивиху плеча за Кохером (рис. ......): після попереднього знеболювання хворого кладуть на стіл або садять на стілець. Вправлення складається із чотирьох етапів.

 

Рис. ……Етапи аправлення вивиху плеча за Кохером (а,б,в,г).

Перший етап. Хворий лежить або сидить на стільці. Хірург стає збоку від нього і береться однією рукою за лікоть, зігнутої під прямим кутом руки, а другою рукою – за променевозап’ястний суглоб. У цей час помічник фіксує плечовий пояс потерпілого. Потім хірург натискає на передпліччя, відтягуючи його донизу, і притискає лікоть до тулуба. Цим він низводить голівку плечової кістки з місця і ставить її біля краю суглобової западини.

Другий етап. Притискаючи лікоть якнайближче до тулуба, відводять зігнуте в лікті передпліччя назовні. Завдяки цьому голівка плеча обертається назовні, ніби викочуючись через медіальний край суглобової западини, і опиняється навпроти суглобової западини. Досить часто в цей момент голівка з клацанням стає на своє місце; якщо ж цього не сталося, то переходять до третього моменту.

Третій етап. Не послаблюючи витягнення, приведення і ротацію плеча назовні, припіднімають руку і виводять лікоть попереду грудної клітки. Завдяки цьому голівка опиняється навпроти місця розриву сумки, яким вона пройшла при вивиху.

Четвертий етап. Передпліччя повертають досередини і кладуть на грудну клітку, а кисть закидають на здорове плече, при цьому голівка стає на своє місце.

 Вправлення за Джанелідзе (рис. .....). Після місцевої анестезії хворого кладуть на стіл так, щоб пошкоджена рука звисала, голову кладуть на окремий столик або її тримає помічник. Через 15-20 хв після розслаблення м’язів хірург згинає руку хворого в ліктьовому суглобі під прямим кутом і надавлює обома руками на передпліччя вниз, додатково проводячи легкі кругові рухи плечем. Вправлення супроводжується легким клацанням і відновленням активних і пасивних рухів.

М/с в хірургії стор 184. рис.89.

 

Рис. ... Вправлення вивиху плеча за Джанелідзе: а – перший етап; б – другий етап. Якщо вправлення не відбулося, всі етапи повторяють.

Вправлення вивиху плеча за Гіппократом-Купером (рис. ....).

 

 

 

Рис. Методика вправлення вивиху плеча за Гіппократом-Купером (Стор.80, рис42 Смірнова) або М/с в хірургії стор 185. рис.92.

Після знеболювання хворого кладуть на кушетку, медпрацівник знімає взуття з однієї ноги, одягає чисту шкарпетку і стає збоку, обличчям до хворого. Потім натискає п’яткою на пахву, відповідно до “вивихнутої голівки плечової кістки і одночасно, обхопивши руку хворого за кисть, тягне на себе. За допомогою цих дій голівка зміщується назовні, доверху і стає на своє місце.

Всі маніпуляції з вправлення вивиху плеча повинні бути енергійними, але не грубими, щоб не спричинити перелом шийки плеча. Після вправлення вивиху на кінцівку накладають фіксувальну пов’язку Дезо і виконують контрольний рентгенівський знімок для підтвердження вправлення.

З 4-го дня можна виконувати рухи в суглобі, масаж і лікувальну фізкультуру. Працездатність відновлюється через 30-40 днів після вправлення. Вправлення застарілих вивихів можливе в строки до 4 тижнів. При невправимих вивихах здійснюють відкриту репозицію за допомогою операції.

Вивихи передпліч (luxatio cubiti) зустрічаються, як правило, у молодих людей і займають друге місце після вивиху плеча. Вивихи можуть бути повними (дотик суглобових поверхонь не зберігається) або неповними, при яких дотик суглобових поверхонь зберігається. Розрізняють задні (зустрічаються частіше всього), передні і бокові вивихи. Порівняно рідко спостерігаються ізольовані вивихи окремих кісток передпліччя. Вивихи передпліччя можуть поєднуватися з переломами кісток передпліччя, пошкодженнями нервів і судин. Механізм вивиху – падіння на долоню витягнутої вперед руки. Найчастіше відбуваються вивихи обох кісток передпліччя назад і вперед.

Клініка. Пошкоджена рука злегка зігнута в ліктьовому суглобі, здоровою рукою потерпілий підтримує пошкоджену руку за кисть. Активні рухи неможливі, пасивні – різко обмежені через болючість і пружинячий опір. Конфігурація суглоба змінена. Ззаду різко виступає ліктьовий відросток, від якого іде сухожилля триголового м’яза, утворюючи ввігнуту дугу. Спереду в ліктьовому згині пальпується кінець плечової кістки. Передпліччя вкорочене на 2-3 см, плече, навпаки, здається видовженим. Діагноз уточнюється за допомогою рентгенографії.

Лікування. Вправляння вивиху передпліччя здійснюють під місцевим або загальним знеболюванням. Його можна проводити за допомогою витягнення в положенні максимального розгинання кінцівки в ліктьовому суглобі з наступним згинанням і потягуванням за передпліччя, внаслідок чого суглобовий відросток плеча сповзає і стає на місце. Після вправляння вивиху іммобілізацію кінцівки здійснюють косинкою або гіпсовою лонгеткою на 10-12 днів, після чого дозволяють обережні активні рухи, починають лікувальну фізкультуру, масаж, теплові процедури.

Вивих кисті виникає при падінні на розігнуту або зігнуту руку. Ці вивихи бувають у вигляді тильних вивихів (дорсальних – внаслідок гіперекстензії) або долонних (волярних – внаслідок гіперфлексії).

Клініка. У потерпілих виникає різкий біль, обмеження рухів у променево- зап’ясному суглобі, його деформація. При пальпації визначаються кісткові випинання. Для встановлення діагнозу проводять рентгенологічне дослідження.

Лікування. При всіх вивихах кисті пошкоджену кінцівку іммобілізують за допомогою шини Крамера (фанери, дощечки і т. ін.) або косинки і направляють хворого в травмпункт або стаціонар. У стаціонарі після знеболювання вивих вправляють шляхом сильного витягнення кисті по довжині і легкого натискання на виступаючі кістки. Після вправлення вивиху на кисть накладають тильну гіпсову шину від ліктя до голівок п’ясних кісток, з установкою кисті в нормальному фізіологічному положенні. Термін іммобілізації –3-4 тижні.

Вивих пальців кисті: найчастіше зустрічається вивих І пальця кисті. У більшості випадків він вивихується в п’ясно-фаланговому суглобі в тильну сторону, рідше в долонну. Вивих великого пальця руки відбувається через надмірне згинання або розгинання його і розриву суглобової капсули. Основна фаланга зміщується в напрямку до тильного боку п’ясної кістки. Великий палець набуває форми гачка. Активні і пасивні рухи відсутні. Розпізнавання вивиху великого пальця не складає труднощів.

Лікування. Для вправлення вивиху хворого кладуть на перев’язувальний стіл, помічник захоплює обома руками зап’ястя, хірург фіксує основну фалангу, розгинає суглоб і одночасно зміщує основу І фаланги відносно п’ясної кістки. Зміщення основи І фаланги з головки п’ясної кістки приводить до вправлення вивиху. Після контрольної рентгенограми палець у положенні легкого згинання і відведення фіксують на 12 –14 днів гіпсовою пов’язкою.

Травматичний вивих стегна зустрічається у 3-7 % випадків від загального числа вивихів. Найбільш часто виникає при падінні з висоти, автомобільних і залізнодорожних катастрофах і т. ін. Голівка стегна, залежно від механізму травми, стану зв’язкового апарату, зміщується назад або наперед. Задній вивих може бути здухвинним або сідничним, передній – затульним або лобковим.

Клініка. Вивих стегна супроводжується сильним болем. Активні і пасивні рухи в суглобі неможливі. Під час спроби пасивних рухів стегно пружинить. Пошкоджена кінцівка коротша від здорової на 2-7 см, залежно від характеру вивиху. При здухвинному вивиху нога випрямлена, приведена і повернута досередини. Коліно пошкодженої ноги торкається стегна здорової, а І палець лежить на тильній поверхні здорової ступні. Голівка пальпується у здухвинній ямці. При сідничному вивиху голівка визначається під ягодицею. Нога зігнута, приведена і повернута досередини.

При затульному вивиху нога зігнута і повернута назовні, стегно відведене, голівка пальпується в ділянці затульного отвору.

 Для лобкового вивиху характерна наступна картина: нога випрямлена, повернута назовні і трішки відведена, відмічається незначне вкорочення кінцівки (до 2 см), голівка пальпується під паховою зв’язкою. Діагноз уточнюється за допомогою рентгенограми.

Лікування. Вправлення вивиху стегна здійснюють під наркозом із м’язовими релаксантами короткої дії. Вправлення можна провести і під місцевою анестезією (20 мл 2 % розчину новокаїну).

Спосіб Коллена-Джанелідзе. Хворого вкладають на стіл так, щоб пошкоджена кінцівка звисала (рис.......).

 

Рис. ... Вправлення вивиху стегна за Колленом-Джанелідзе: а – перший етап; б – другий етап.

 Через 20 хв після розслаблення м’язів помічник фіксує таз руками, хірург стає позаду, згинає ногу в колінному суглобі, трішки відводить і ротує її назовні. Потім своїм коліном надавлює на підколінну ямку вивихнутої ноги – це призводить до вправлення голівки з характерним клацанням.

Спосіб Кохера. Хворого вкладають спиною на підлогу, помічник тримає таз. При задніх вивихах хірург захоплює обома руками стегно і гомілку, згинає ногу в тазостегновому і колінному суглобах під прямим кутом і тягне догори. Якщо вправлення не настало, стегно відводять і повертають досередини. Вправлення визначається за характерним клацанням і відтворенням пасивних рухів.

При передніх вивихах також виконують вертикальну тракцію стегна, але потім ногу приводять і повертають досередини.

 Після вправлення обов’язково здійснюють рентгенологічний контроль. Іммобілізація кінцівки досягається за допомогою гіпсової лонгети або липкопластирного витягнення. Через 5-6 днів хворий може виконувати активні рухи. Через 30 днів йому дозволяють вставати і ходити з милицями. Працездатність відновлюється через 3 місяці.

Вивих надколінка зустрічається рідко, виникає в результаті прямої травми. Вивих можуть бути повним і неповним. За характером зміщення надколінка виділяють бокові вивихи, при яких надколінок зміщується назовні або досередини, торсійні, при яких надколінок повертається навколо своєї осі на 100 або більше. Бокові вивихи зустрічаються частіше, при них відбувається розрив суглобової капсули.

Клініка. Після травми виникає біль у ділянці колінного суглоба, обмеження активних і пасивних рухів. Нога зігнута в колінному суглобі, гомілка повернута назовні. Суглоб розширений у поперечному діаметрі при бічних вивихах, у передньо-задньому – при торсійних.

При пальпації край надколінника визначається, якщо вивих торсійний з поворотом на 900. Діагноз уточнюють за даними рентгенівського знімка. Вивихи надколінка можуть супроводжуватися значним гемартрозом.

Лікування. Вправлення вивиху відбувається під наркозом або місцевою анестезією. Хірург згинає ногу хворого в тазостегновому суглобі, максимально розгинає в колінному і, надавлюючи на надколінок, вправляє його. При значному гемартрозі показана попередня пункція суглоба і видалення крові. Після вправлення надколінка призначають ліжковий режим, фіксацію колінного суглоба здійснюють гіпсовою лонгетою або тутором на тиждень. Упродовж декількох днів хворий ходить з милицями. Пов’язку знімають через 3 тижні, призначають фізіотерапію, масаж і лікувальну гімнастику. При невправних вивихах (з поворотом надколінка навколо осі) показано хірургічне лікування.

Вивих гомілки зустрічається порівняно рідко (1,5 %) завдяки міцності зв’язкового апарату колінного суглоба. Вивих гомілки завжди супроводжується розривом бічних і хрестоподібних зв’язок. Великогомілкова кістка може бути вивихнута наперед, назад, вбік (назовні або досередини). Бічні зміщення кістки супроводжуються найбільш важкими пошкодженнями зв’язкового апарату. Вивихи великогомілкової кістки призводять до значного крововиливу в порожнину суглоба. При задніх вивихах можуть здавлюватися або розриватися судини і нерви, розташовані в підколінній ділянці, з порушенням кровобігу в гомілці і ступні.

Клініка. Активні і пасивні рухи неможливі, кінцівка випрямлена, зміщена досередини або назовні. Колінний суглоб деформований. При передніх вивихах великогомілкова кістка різко виступає допереду, при задніх – дозаду. При пошкодженні судинно-нервового пучка пульс на тильній поверхні ступні не визначається, шкіра бліда і синюшна, виявляються розлади чутливості, паралічі. Діагноз уточняють за даними рентгенограми.

Лікування. Беручи до уваги небезпеку порушення кровообігу, вправлення проводять якнайраніше. Необхідна анестезія: місцева, спинномозкова або наркоз. Хворого кладуть на спину, один помічник проводить витягнення за гомілку, другий, – утримуючи стегно, за нижню третину, здійснює противагу. Хірург, натискуючи однією рукою на дистальний відділ стегна, другою виконує вправлення великогомілкової кістки, розрахувавши її зміщення. Після вправлення проводять пункцію суглоба для видалення надлишків крові й накладають глибоку гіпсову лонгету на 2-2,5 місяців. Навантажувати ногу дозволяють тільки через 5 тижнів.

Працездатність відновлюється не раніше ніж через 3-3,5 місяці.

При бічних вивихах із розривом зв’язок показано оперативне втручання для відновлення зв’язкового апарату з фіксацією у гіпсовій пов’язці.

Вивихи ступні відрізняються великою різноманітністю. Відносно надступакової кістки вивихи можуть бути під- і надступаковими (зустрічаються рідко, частіше поєднуються з переломами щиколотки) і ступаковими. В останньому випадку ступакова кістка залишається зв’язаною з кістками гомілки, кістки ступні зміщуються вперед, назад, вбік або досередини.

Клініка. У потерпілих швидко виникає гематома і набряклість ступні. Діагноз встановлюють легко, так як наявна характерна деформація і порушення функції ступні. Можливі ізольовані вивихи ступакової кістки, п’яткової кістки, вивихи в передплеснових (суглобі Шопара) або плеснових суглобах (суглобі Лісфранка), а також вивихи І пальця ступні. Для уточнення характеру пошкодження ступні виконують рентгенівський знімок

Лікування. Вправлення вивиху проводять після знеболювання. Асистенти утримують і відтягують гомілку та ступню. Хірург здійснює вправлення вивиху у відповідному напрямку. Після вправлення вивиху на ступню і гомілку накладають циркулярну гіпсову пов’язку на 3-4 тижні.

 Переломи

Перелом плечової кістки виникає при прямій травмі або падінні на витягнуту руку. Розрізняють переломи верхнього відділу, діафіза і нижнього відділу плечової кістки (рис. ...).

 

 

 

Рис. ... Схема переломів плечової кістки: 1 – перелом анатомічної шийки; 2 – черезгорбковий перелом; 3 – перелом хірургічної шийки; 4 – діафізарний перелом; 5 – перелом нижнього відділу. (Яралов-Яроланц стор.95, рис 59.).

Клініка. Клінічні ознаки залежать від характеру перелому і зміщення відламків. При переломах верхнього відділу плечової кістки можливі переломи голівки, анатомічної шийки, великого або малого горба, хірургічної шийки плечової кістки. Найбільш часто зустрічається перелом хірургічної шийки. Він може бути: у вигляді убитого перелому без зміщення відламків; аддукційного, який характеризується відведенням центрального відламка і його ротацією назовні, а периферичний відламок теж зміщений назовні і доверху; абдукційного перелому, при якому центральний відламок приведений і ротований назовні, а периферичний зміщений допереду і піднятий доверху (рис. ...).

 

 

 

Рис. ...Перелом хірургічної шийки плеча: а – аддукційний перелом; б – абдукцій ний перелом.

Аддукційний і абдукційний переломи шийки плечової кістки можуть бути зі зміщенням або без такого. Зміщення відламків при переломах плечової кістки виникає внаслідок відтягнення м’язами плечового пояса центрального або периферичного відламка.

При убитих переломах верхньої третини плечової кістки потерпілі скаржаться на біль у ділянці плечового суглоба. Активні і пасивні рухи обмежені. У ділянці суглоба виникає гематома, набряк і деформація. При переломах із зміщенням всі симптоми виражені краще. Ділянка плечового суглоба деформована, відмічається вкорочення кінцівки. Пасивні рухи супроводжуються кістковою крепітацією. При пальпації через пахвову ділянку вдається пропальпувати центральний кінець периферичного відламка. Тиск відламка на судинно-нервовий пучок може викликати парези, парестезії, порушення венозного відтоку у вигляді набряку і ціанозу шкіри дистальних відділів кінцівки, порушення чутливості.

При діафізарних переломах виникає біль, гематома, набряк, деформація плеча в середній третині. При пасивних рухах визначається патологічна рухливість, кісткова крепітація, різка болючість. При переломах із зміщенням кінцівка вкорочена. Часто спостерігається пошкодження променевого нерва, а також стиснення або розрив плечової артерії та вени з порушенням живлення дистального відділу кінцівки.

При переломах нижнього кінця плечової кістки у потерпілих виникає набряклість ліктьового суглоба і деформація нижньої третини плеча. Вони можуть бути позасуглобовими (надвиростковими) і внутрішньосуглобовими (виростковими) (рис. ....).

 

 

 

Рис. ... Переломи нижнього кінця плечової кістки: а – надвиростковий; б – виростковий. (Смирнова стор 89. рис 48.(а) і стор.94, рис.50 (б)).

Лікування. Перша допомога полягає в іммобілізації пошкодженої кінцівки косинкою або сітчастою шиною Крамера. Шину моделюють по верхній кінцівці, обкладають ватою і фіксують бинтами. Шина повинна захоплювати всю кінцівку від пальців до плечового суглоба здорової руки. У стаціонарі вибір методу лікування перелому плечової кістки залежить від характеру перелому.

При вколочених переломах верхнього відділу плечової кістки іммобілізацію кінцівки здійснюють гіпсовою пов’язкою до зрощення відламків. Місце перелому знеболюють (вводять 20 мл 2 % розчину новокаїну). Лікоть повинен бути зігнутий під кутом 60-700. З 2-го дня починають лікувальну фізкультуру, поступово збільшуючи об’єм рухів, призначають масаж і фізіотерапевтичні процедури. Працездатність відновлюється через 5-8 тижнів. При абдукційних переломах застосовують аналогічний метод лікування. Рухи в пальцях і променевозап’ястному суглобі виконують з 2-го дня, а в плечовому суглобі – з 8-го дня.

При абдукційних переломах із зміщенням репозицію відламків здійснюють під місцевою анестезією. Фіксацію перелому проводять за допомогою відвідної шини і скелетного або липкопластирного витягнення. Активні рухи починають з перших днів у дистальних, а потім і в центральних суглобах. Тривалість витягнення – до 5 тижнів. Положення відламків періодично контролюють рентгенологічно. Працездатність відновлюється через 8 тижнів.

При діафізарних переломах і переломах нижнього відділу кінцівки репозицію відламків здійснюють під місцевою анестезією по центральному відламку з іммобілізацією кінцівки шиною (ЦІТО, Богданова, Ланда і т. ін.) в положенні відведення плеча на 90о і зміщення допереду до 30-40о відносно фронтальної площини. Термін іммобілізації – 6-8 тижнів. Працездатність відновлюється через 8-12 тижнів.

При неможливості репозиції відламків консервативним шляхом виконують оперативне втручання. При лікуванні цих переломів слід пам’ятати про можливість пошкодження нервових стовбурів і кровоносних судин кінцівки, що призводить до порушення її функції.

Перелом кісток передпліччя зустрічається приблизно у 25 % всіх випадків переломів кісток. Розрізняють переломи верхньої третини, діафіза і нижньої третини кісток передпліччя.

Клініка. До переломів верхньої третини кісток передпліччя відносяться переломи ліктьового і вінцевого відростків ліктьової кістки і голівки променевої кістки. Вони можуть бути поза- і внутрішньосуглобовими. При обстеженні визначаються припухлість суглоба, неспроможність розгинання, болючість при пальпації, інколи визначають кісткову крепітацію. При переломах кісток діафіза спостерігається перелом двох або одної кістки передпліччя із зміщенням або без зміщення. У місці перелому виникає біль, відмічаються порушення функцій, деформація передпліччя, набряк і гематома. Перелом тільки однієї кістки без зміщення діагностувати важче. Болючість при пальпації і при навантаженні по осі передпліччя свідчить про перелом.

 При переломах нижнього кінця променевої кістки найбільш часто виявляють перелом променевої кістки. Він виникає при падінні на витягнуту долоню, в основному в людей похилого віку. Перелом локалізується на 2 см вище суглобової поверхні променевої кістки. У 60-80 % випадків одночасно виникає перелом шилоподібного відростка ліктьової кістки. Переломи променя можуть бути без зміщення і зі зміщенням відламків, в останньому випадку в нижній третині передпліччя виникає деформація, яка визначається на око. Для уточнення місця і характеру перелому роблять рентгенівський знімок.

Лікування. При переломах кісток передпліччя транспортну іммобілізацію проводять шиною Крамера, накладеною на розгинальну поверхню. Ліктьовий суглоб згинають під кутом до 900, шину фіксують м’яким бинтом або косинкою .При переломах кісток верхньої третини передпліччя без зміщення після анестезії місця перелому накладають гіпсову пов’язку або лонгету. Лікоть згинають, пов’язка захоплює передпліччя і плече. Знімають пов’язку через 3 тижні, працездатність відновлюється через 8 тижнів. При переломах вінцевого відростка подібну пов’язку при зігнутому до 1000 лікті накладають на 3 тижні. Аналогічно лікують переломи шийки і голівки променевої кістки.

При переломах із зміщенням ліктьового відростка застосовують оперативну фіксацію відламка. При роздробленні і зміщенні голівки променевої кістки показані резекція голівки або хірургічне вправлення відламків.

При діафізарних переломах і переломах нижньої третини кісток передпліччя без зміщення накладають гіпсову пов’язку на плече і передпліччя при зігнутому під прямим кутом ліктьовому суглобі. Тривалість іммобілізації від 6 до 8 тижнів. При переломах із зміщенням, після знеболювання, проводять репозицію, після чого іммобілізують кінцівку гіпсовою пов’язкою, накладеною на плече і передпліччя терміном до 8 тижнів.

При невдачі закритої репозиції її здійснюють за допомогою операції і фіксації відламків спицями або металевими пластинками..

Переломи стегнової кістки відносяться до категорії тяжких пошкоджень. Вони складають від 3,5 до 6,4 % всіх переломів. За локалізацією переломи стегнової кістки поділяють на: 1) переломи верхнього кінця кістки – перелом голівки, шийки і вертлюгів (міжвертлюжні і черезвертлюжні ); 2) переломи діафіза стегнової кістки (підвертлюжні, а також верхньої, середньої і нижньої третини); 3) переломи дистального кінця (переломи надвиростків і виростків) стегнової кістки (рис.....).

 

 

 

Рис. ... Схема переломів стегнової кістки: а – перелом шийки стегна; б –міжвертлюжний перелом; в – перелом діафіза; г – перелом внутрішнього виростка. (Яралов- яролянц, стор.152, рис.100; стор.154, рис103 –а; стор.157, рис.106 -а; стор.161,рис112 –а.

Клініка. При переломах верхнього кінця стегнової кістки хворі скаржаться на біль у кульшовому суглобі, порушення функції кінцівки після падіння на бік. При цьому нога повернута назовні, а зовнішня сторона ступні торкається ліжка або кушетки, на якій лежить хворий. Він не в змозі підняти ногу, виникає симптом “прилипаючої п’ятки”. При переломах шийки стегнової кістки постукування по п’ятці викликає сильний біль у кульшовому суглобі. При огляді відмічається припухлість, гематома в ділянці тазостегнового суглоба, а при черезвертлюжних і переломах зі зміщенням – вкорочення кінцівки. При переломах зі зміщенням спостерігають посилену пульсацію стегнових судин під пупартовою зв’язкою. Слід відмітити, що при переломах верхньої частини стегнової кістки без зміщення відламків всі симптоми можуть бути згладжені: немає вкорочення кінцівки, ротації ступні, хворі можуть пересуватися самостійно.

 Переломи діафіза стегнової кістки, як правило, супроводжуються зміщенням кісткових відламків, значним пошкодженням м’яких тканин, інколи стисненням або розривом судинно-нервового пучка. За рахунок зміщення відламків виникає деформація, вкорочення кінцівки, значний крововилив у м’які тканини, а велика зона нервової патологічної імпульсації часто призводить до розвитку тяжкого травматичного шоку. Для визначення стану судинно-нервового пучка досліджують пульсацію на периферичних артеріях, чутливість і активні рухи ступні.

Переломи дистального кінця стегнової кістки бувають у вигляді пошкодження латерального або медіального виростка. При переломах обох виростків часто центральний відламок виступає між ними і призводить до значного зміщення і деформації колінного суглоба. Функція суглоба порушена

 Остаточно діагноз перелому встановлюють після рентгенографії стегна в двох проекціях.

Лікування. При переломах стегнової кіски, для створення спокою й попередження додаткового травмування тканин кістковими відламками накладають транспортну шину Дітеріхса. Транспортують цих хворих на ношах у лежачому положенні на спині. У стаціонарі при убитих переломах шийки стегна накладають гіпсову циркулярну пов’язку (короткий тазовий тутор до колінного суглоба). Термін іммобілізації – 12 тижнів. Ці хворі можуть лікуватись амбулаторно, починаючи з 3-5-го дня після накладання гіпсу, їм можна ходити з милицями, поступово навантажуючи кінцівку.

При переломах зі зміщенням шийки стегна спочатку проводять витягнення за горбистість великогомілкової кістки з тягарем до 12 кг. Вправлення відламків періодично контролюють рентгенологічно, після співставлення відламків здійснюють остеосинтез за допомогою трилопатевого цвяха, після чого настає зростання кістки (рис....).

 

 

Рис . ... Медіальний перелом шийки стегнової кістки: а – до операції; б – після остеосинтезу трилопатевим цвяхом.(Смирнова, стор.170, рис.78.),

 Цвях видаляють через рік. Без операції такі переломи не зростаються і хворі практично не можуть користуватися кінцівкою.

Основним методом лікування вертлюжних переломів є скелетне витягнення. Після репозиції відламків і надійної консолідації (8-9 тижнів) хворому накладають кокситну пов’язку на 4-6 тижнів. Працездатність відновлюється через 4-5 місяців. При неможливості вправлення і утримання відламків за допомогою скелетного витягнення, а також якщо хворий не в змозі перенести тривалий ліжковий режим, показана операція. Для фіксації відламків застосовують трилопатевий цвях із додатковою бічною накладкою. Остеосинтез дозволяє рано активізувати хворих і, таким чином, уникнути тяжких наслідків, які виникають при тривалому ліжковому режимі. При діафізарних переломах застосовують скелетне витягнення, якщо таким чином не вдається співставити відламки – виконують відкриту репозицію з наступною фіксацією кісткових фрагментів металевими пластинками або стержнями Богданова. При переломах виростків стегнової кістки використовують апарат Новаченка, якщо не вдається їх вправити і відновити конгруентність суглобових поверхонь, здійснюють оперативне лікування. Фіксацію відламків проводять спеціальними шурупами. Досить часто для репозиції та фіксації кісткових фрагментів стегнової кістки використовують компресійно-дистракційний металоостеосинтез за допомогою апаратів Г.А. Єлізарова, О.Н. Гудушаурі або О.М. Єдинака (рис....).

 

 

Рис. ... Остеосинтез стегнової кістки за О.М. Єдинаком. (фото).

Переломи кісток гомілки бувають різноманітні: переломи виростків великогомілкової кістки, діафізарні переломи двох кісток або ізольовані переломи великогомілкової та малогомілкової кісток, переломи щиколоток ізольовані і в комбінаціях із переломами дистального відділу великогомілкової кістки.

Переломи виникають при прямій, а також при непрямій травмі. Переломи кісток можуть бути поперечними, косими, гвинтоподібними, осколковими. Часто спостерігаються відкриті переломи, особливо в середній третині гомілки, де передня поверхня великогомілкової кістки вкрита безпосередньо шкірою.

Клініка. Переломи виростків великогомілкової кістки можуть поєднуватися з травмою менісків, розривом зв’язкового апарату колінного суглоба і пошкодженням головки малогомілкової кістки (рис....).

 

Рис. ... Схема переломів виростів великогомілкової кістки. (Яролов-Яролянц стор,169, рис.119.).

У місці перелому відмічається сильний біль. Рухи кінцівки болючі, функція її порушена, спостерігається набряк, гематома і деформація колінного суглоба. При діафізарних переломах кісток гомілки виникає її деформація, швидко утворюється гематома, при пальпації визначають крепітацію. Переломи щиколоток гомілкових кісток досить часто поєднуються з підвивихом ступні допереду, назад, всередину і назовні. У хворих виникає болючість, гематома, набряк і деформація в ділянці гомілковостопного суглоба.

Діагностичні труднощі можуть виникати при переломах малогомілкової кістки без зміщення, коли симптоми є стертими, а функція кінцівки збережена. Кінцевий діагноз встановлюють після рентгенографії в двох проекціях.

Лікування. При наданні першої допомоги іммобілізацію кінцівки здійснюють шинами Крамера: одну шину накладають по задній поверхні гомілки, ступні, другу – по боковій поверхні гомілки. Шини перекладають шаром вати і фіксують м’якими бинтами. При переломах кісток гомілки без зміщення накладають гіпсову пов’язку, яка захоплює ступню і доходить до середньої третини стегна. Тривалість іммобілізації – 6-8 тижнів, після цього пов’язку знімають, призначають масаж і лікувальну фізкультуру.

При переломах зі зміщенням після анестезії накладають скелетне витягнення за п’яткову кістку. Репозиція здійснюють тягарем до 6 кг. Періодично контролюють стан відламків (рис....).

 

 

Рис. ... Скелетне витягнення на шині Белера при переломі великогомілкової кістки. (Вишневський 3 т. Стор.275. рис254 б).

 Після утворення мозолі накладають гіпсову пов’язку, в якій хворий ходить із милицями, потім з паличкою. Через 4-6 тижнів пов’язку знімають, призначають масаж, лікувальну фізкультуру.

При відкритих переломах, інтерпозиції м’яких тканин, неможливості утримання відламків показано хірургічне лікування: інтрамедулярний остеосинтез стержнем або фіксація кісток металевими пластинками, цвяхами, шурупами (рис. ...).

 

 

Рис. ... Остеосинтез медіальної і латеральної щиколотки металевими фіксаторами.(Смирнова, стор.205, рис.100).

Додатково для іммобілізації накладають гіпсову пов’язку або лонгету. Хворий спочатку ходить із милицями, а потім з паличкою. Регенерацію кістки контролюють рентгенологічно.

При переломах кісток гомілки часто застосовують компресійно-дистракційний остеосинтез за допомогою апаратів Г.А. Єлізарова, О.Н. Гудушаурі або О.М. Єдинака.

 Кістково-суглобовий туберкульоз. Хворіють переважно діти і підлітки, що пояс­ню­ється особливостями дитячого організму, зокрема посиленим ростом і під­вищеним кровопостачанням кісток. Мікобактерії туберкульозу проникають гема­тогенним шляхом з інших туберкульозних вогнищ. Виникненню захворювання сприяють вірулентність, масивність туберкульозної інфекції, травма, переохолодження, незадовільні санітарно-побутові умови. Як правило, уражається кісткова тканина метафіза, що призводить до виникнення пер­винного оститу. Кісткова тканина в цьому місці розсмоктується (рера­фікація), внаслідок чого утворюється порожнина (каверна) із зернистим розпадом та дрібними кістковими секвестрами. У результаті поширення гнояка на сусідні тканини можуть утворюватись натічні абсцеси, які мають щільну фіброзну капсулу і не супроводжуються місцевою запальною реакцією, у зв’язку з чим їх називають холодними абсцесами. Слід зазначити, що ці абсцеси можуть поширюватись по фасціальних просторах на значну відстань від первинного вогнища (наприклад, на стегно при туберкульозі поперекових хребців) і визначаються у вигляді малоболючого, еластичного, пухлиноподібного утворення. При пальпації таких утворів спостерігають флуктуацію, а при їх прориві утворюються нориці, які тяжко лікуються. Ця фаза туберкульозу називається первинним оститом (або передартритичною фазою).

Туберкульозний процес, поширюючись, переходить на суглобову поверхню і уражає синовіальну оболонку, внаслідок чого виникає артрит (артритична фаза туберкульозу). При сприятливому перебізі туберкульозного процесу він затихає, однак, як правило, утворюється деформація і порушення функції суглоба (постартритична фаза).

Клініка. Розвиток місцевого туберкульозного процесу кісток супроводжується болем, утруд­ненням під час ходьби. У результаті руйнування суглобових кінців суглоб деформується, збільшується в об’ємі. Хворий утримує кінцівку в напівзігнутому положенні. Інколи утворюються нориці, з яких відходять дрібні кісткові секвестри. Шкіра над таким суглобом стає гладкою, блискучою, може бути звичайного забарвлення (почервоніння шкіри немає), однак вона потовщується і виникає так званий симптом Александрова – потовщення шкірної складки.

Крім ексудативних кістково-суглобових форм туберкульозу, є сухі форми артриту, які спостерігаються частіше при ураженні плечового суглоба. Перебіг кістково-суглобового туберкульозу характеризується і загальною симптоматикою: схудненням, субфебрильною температурою, пітливістю, загальною слабістю. При дослідженні крові виявляють анемію, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Важливе значення для діагностики туберкульозу кісток має проведення специфічної туберкулінової реакції Манту, а також рентгенологічне обстеження. При рентгенографії кісток виявляють дефект кісткової тканини у вигляді вогнища прояснення, секвестрів. При ураженні суглобів спостерігають зміну контурів синовіальної оболонки, розширення суглобової щілини, а при зрощенні кісток у постартритичній фазі формується анкілоз суглоба.

Найбільш часто уражається кульшовий (туберкульозний коксит) і колінний (туберкульозний гоніт) суглоби.

 Туберкульозний коксит займає за частотою друге місце і становить 20 % усіх випадків кістково-суглобового туберкульозу. Захворювання проявляється ознаками туберкульозної інтоксикації, болем у кульшовому суглобі при ходьбі, розвивається атрофія м’язів, хворий приймає вимушене положення: стегно приведене і зігнуте, пахові і сідничні складки згладжені, можуть бути гнійні нориці. При рентгенологічному дослідженні виявляють звуження суглобової щілини, виражений остеопороз, руйнування голівки стегнової кістки або вертлюжної западини.

Туберкульозний гоніт – ураження колінного суглоба туберкульозним процесом, трапляється переважно у дітей раннього віку. За частотою туберкульозний гоніт займає третє місце (15-20 %) серед інших кістково-суглобових туберкульозних захворювань. На преартритичній стадії процес локалізується в епіфізі кістки, основними ознаками є біль у колінному суглобі, що підсилюється при ходьбі, кульгавість, швидка стомлюваність.

На артритичній стадії біль у суглобі посилюється, останній збільшується в об’ємі, шкіра над ним стає гладкою, блискучою, контури суглоба згладжені, він набуває веретеноподібної форми. Внаслідок накопичення рідини в суглобовій порожнині виникає симптом балотування (при натисканні на надколінок він занурюється, а при відпусканні повертається в попереднє положення). Хворий тримає ногу в напівзігнутому положенні. Інколи утворюються нориці, з яких відходять дрібні кісткові секвестри. Шкірна складка на зовнішній поверхні стегна хворої ноги товстіша, ніж на здоровій (симптом Александрова). При рентгенологічному обстеженні визначають остеопороз суглобових кінців кістки, звуження суглобової щілини.

Лікування кістково-суглобового туберкульозу повинно бути комплексне. Воно включає антибактеріальну терапію, дію на вогнище інфекції і загально-зміцнювальні лікувальні заходи. Хворих госпіталізують у спеціальні протитуберкульозні кістково-суглобові санаторії. Важливе значення має раціональне харчування з достатнім вмістом білків, вітамінів, мікроелементів. Антибактеріальна терапія передбачає застосування протитуберкульозних препаратів (стрептоміцину, рифампіцину, циклосерину, ізоніазиду, салюзиду та ін.).

Поряд із цим, проводять іммобілізацію ураженої ділянки тіла: при ураженні кульшового суглоба накладають кокситну пов’язку, колінного – гонітну гіпсову пов’язку. Хворі з кістково-суглобовим туберкульозом потребують тривалого перебування у гіпсових пов’язках, за ними повинен бути ретельний догляд. У лежачих хворих слід своєчасно проводити профілактику пролежнів, запалення легенів, атрофії м’язів і т. ін. При наявності туберкульозного напливу проводять його пункцію, відсмоктують гнійний вміст і вводять розчин стрептоміцину в комбінації з антибіотиком пеніцилінового ряду.

При відсутності ефекту від консервативного лікування використовують хірургічні способи. При ураженні суглобів видаляють пошкоджену синовіальну оболонку з вогнищем кісткової деструкції і створюють анкілоз (нерухомість) у функціонально вигідному положенні кінцівки.