Методика обстеження системи травлення

 

Шлунок

3

Методи фізичного обстеження. Скарги. Головними скаргами при захворюваннях шлунка є болі в епігастральній ділянці, нудота, блювання, відригування, печія, порушення апетиту, спотворення смаку, кровотеча, виражена загальна слабкість, зниження маси тіла.

На основі скарг можна виділити чотири синдроми - больовий, диспепсичний, шлункової кровотечі, астеновегетативний.

Динаміка суб’єктивних відчуттів допомагає оцінити тяжкість захворювання, характер його перебігу (хвилеподібний, наростаючий, спадаючий).

Больовий синдром. Серед симптомів захворювання шлунка біль займає провідне місце. Не можна говорити про болі в шлунку на підставі скарг хворого. Потрібно запропонувати пацієнту показати рукою місце больових відчуттів. Далі потрібно провести диференціацію цього симптому із відчуттям тиснення, розпирання чи стискання в даній ділянці тіла.

Коли встановлено, що дійсно больові відчуття знаходяться в епігастральній ділянці, потрібно враховувати, що вони можуть виникати і при захворюваннях печінки, підшлункової залози, психоневрологічних розладах, харчових токсикоінфекціях тощо.

Біль (dolor) в епігастральній ділянці є найбільш частою скаргою у хворих з різноманітними захворюваннями шлунка. Щоб точніше визначити місце виникнення болю, потрібно детально розпитати пацієнта про їх характер, а саме : 1) куди біль проводиться з місця виникнення (іррадіація); 2) постійні чи періодичні; 3) якщо болі періодичні, то що впливає на їх виникнення (їжа, ходьба, зміна положення тіла, психоемоційні фактори тощо); 4) якщо біль постійний, то що його підсилює; 5) характер болю (пекучий, ниючий, стріляючий тощо); 6) чим хворий полегшує біль.

Спазм, розтягнення, порушення моторної функції органу, перехід запального процесу на очеревину є основними чинниками болю. Якщо болі викликані спастичними скороченнями м’язів шлунка, то вони є періодичними (спостерігаються при ураженнях воротаря чи ділянки навколо нього). Болі, викликані подразненням нервових елементів шлунка чи біля нього, мають постійний характер (гастроптоз, рак шлунка). Спазм воротаря виникає внаслідок реакції його гладких м¢язів на сильні імпульси, які ідуть з центру блукаючого нерва, як результат недостатнього гальмування їх корою головного мозку або збудження центру імпульсами з ураженого шлунка чи інших патологічних вогнищ (жовчний міхур, апендицит тощо). Підвищення тонусу блукаючого нерва веде до значного підвищення кислотності вмісту шлунка. Залежно від типу порушення шлункової секреції болі виникають через той чи інший проміжок часу після прийому їжі : через 30-40 хв (ранні); через 1,5-2 год (пізні); голодні (натще); нічні. Покращення наступає після блювання (шлунок звільняється від кислого вмісту), прийому їжі (зв’язує кислоту), соди чи інших лугів (нейтралізують кислоту), а також застосування грілки та інших антиспастичних засобів, медичних засобів, що знижують секрецію. Все це вказує на роль гіперсекреції у виникненні болю. Вони локалізуються в епігастрії, іррадіюють у спину, мають інтенсивний характер.

Сезонність болю (поява чи загострення восени і весною) є характерним для виразкової хвороби (ураження ділянки навколо воротаря).

Підсилення болю після прийому гострої, соленої їжі вказує на роль гіперсекреції. Якщо біль наступає відразу після прийому великої кількості їжі, незалежно від її характеру, то це вказує на розтягнення шлунка при перегастритах, наявність злук із сусідніми органами (печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза тощо). При опущенні шлунка (гастроптоз) болі виникають при переміщенні тіла із горизонтального у вертикальне положення, тряскій їзді. Болі проходять у горизонтальному положенні хворого.

Постійні ниючі болі виникають при ураженні слизової оболонки і підслизового шару. Вони підсилюються під час прийому їжі. Такі болі характерні для ракової пухлини, яка виникла з клітин слизової оболонки шлунка.

Для болю з шлунка характерною є ірадіація в спину, лопатки, нижню частину міжлопаткового простору, ліве підребер’я.

Характер болю має значення для вияснення причини їх виникнення. Сильні болі є результатом втягнення у запальний процес нервових волокон, розміщених у стінках шлунка, тягучі - розтягнення (гастроптоз), приступоподібні (коліки) - спазм воротаря.

Диспепсичний синдром. Нудота (nausea) - рефлекторний акт, пов’язаний з подразненням блукаючого нерва. Проявляється неприємним відчуттям тиску в підложечній ділянці, загальною слабкістю, підвищеним слино- і потовиділенням, запамороченням, зменшенням артеріального тиску, зниженням температури нижніх кінцівок, блідістю шкіри. Часто передує блюванню, але може виникати і без нього.

Із шлункових захворювань має місце при гастритах (особливо гострих, з пониженою секреторною функцією), раку шлунка, гастроптозі. Характерною є його поява після вживання жирної їжі. Часто зустрічається при інших станах, не пов’язаних із захворюваннями шлунка : токсикозі вагітних, захворюваннях нирок, розладах мозкового кровообігу тощо. Інколи навіть у здорових людей (неприємні запахи).

Блювання (emesis, vomitus) - складний рефлекторний акт внаслідок збудження блювотного центру, під час якого відбувається самовільний викид харчового вмісту шлунка через стравохід, глотку, рот, часом носові ходи.

Може бути : 1) центрального (нервова, мозкова); 2) гематогеннотоксичного; 3) вісцерального або рефлекторного генезу.

Дуже часто блюванню передує нудота. Детальне розпитування допомагає віддиференціювати блювання шлункового походження. Якщо воно не обумовлене ураженням шлунка, то , як правило, не пов’язане з прийомом їжі, йому не передує нудота, буває довготривалим і не приносить полегшення. При появі блювання, не пов’язаного з прийомом їжі, у хворих, які не мають захворювань шлунка, потрібно подумати про медикаментозне походження. Деякі інфекційні хвороби можуть розпочинатися одноразовим блюванням (скарлатина, бешиха). Досить часто воно виникає в жінок під час вагітності, у дітей.

Тому блювання потрібно розглядати як прояв шлункового захворювання лише тоді, коли одночасно є й інші ознаки такого захворювання.

Блювання шлункового походження може спостерігатися при попаданні в шлунок концентрованих кислот, лугів, інших токсичних речовин, недоброякісної їжі, великої кількості їжі, при запальних процесах слизової шлунка, затрудненні проходження їжі з шлунка (звуження воротаря) тощо.

При деталізації даної скарги необхідно звернути увагу на час виникнення, зв’язок з прийомом їжі, вигляд, кількість, наявність різних домішок, колір, смакові відчуття, склад, тривалість, запах, чи приносить полегшення.

Блювання вранці, натще, з виділенням великої кількості слизу та слини характерне для хронічних гастритів (vomitus matutinus - ранкова блювання). При звуженні стравоходу, виразці кардіальної ділянки шлунка, гострому гастриті виникає через декілька хвилин після прийому їжі.

Для хронічного гастриту, виразкової хвороби, атонії м’язів шлунка характерною є блювання через 2-3 год після прийому їжі. При тривалому знаходженні їжі в шлунку внаслідок стенозу воротаря виникає застійне блювання (в блювотних масах є залишки їжі 1-2-добової давності і кількість блювотних мас є більшою, ніж кількість прийнятої їжі).

Блювання невеликою кількістю має місце при неврозах шлунка. При гіперсекреції його об¢єм може досягати 1-2 л, а при стенозі воротаря 4-5 л.

Кислі блювотні маси спостерігаються при гіперсекреції. Різкий кислий запах з горілим присмаком і пінистим виглядом є характерним при порушеннях процесу бродіння. Гнильний запах вказує на розпадання пухлини шлунка, спиртовий запах - на гостре отруєння алкоголем, аміачний – на уремічний гастрит внаслідок ниркової недостатності.

Калове блювання характеризується каловим запахом і бурим кольором, виникає при кишковій непрохідності. При наявності нориці між шлунком і товстою кишкою блювотні маси можуть бути з калу.

З домішок діагностичне значення мають слиз, жовч, гній, кров, глисти. Слиз вказує на гастрит, жовч - на закидування вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок. Наявність жовчі в шлунку виключає діагноз обтураційної жовтяниці. Гній у блювотних масах вказує на флегмонозний гастрит, або прорив абсцесу з грудної чи абдомінальної порожнини. Невелика кількість крові у вигляді прожилок може спостерігатися при сильному блюванні чи заковтуванні крові з ясен, губ. Важливе діагностичне значення має велика кількість крові (див. шлункова кровотеча).

Блювання може спостерігатися при таких захворюваннях шлунка: гострому гастриті, хронічному гастриті, виразковій хворобі, неврозі шлунка, спазмі та органічних стенозах воротаря, раку шлунка.  

Шлункова кровотеча. Колір блювотних мас залежить від часу знаходження крові в шлунку. Може проявлятися у вигляді кровавого блювання (haematemesis) і дьогтьоподібного калу (melaena). Якщо кровотеча є тривалою, то під впливом соляної кислоти шлункового соку утворюється солянокислий гематин і блювотні маси мають колір кавової гущі. При значній кровотечі (ураження великої судини) в блювотних масах може бути велика кількість крові різко червоного кольору. Варто пам’ятати, що дьогтьоподібні випорожнення можуть виникати при медикаментозному лікуванні (вікалін) хронічних гастритів і виразкової хвороби.

Від кривавого блювання потрібно віддиференціювати легеневе кровохаркання, внаслідок якого кров може заковтуватися, а потім виділятися з блювотними масами. При haematemesis є ознаки захворювання шлунка, а при haemoptoe - захворювання легень. Haematemesis рідко триває більше одного дня, після кровохаркання плювки з харкотинням продовжують виділятися ще декілька днів. При haemoptoe вислуховуються вологі хрипи, кров має пінистий характер. При haematemesis - кал чорного кольору (melaena).

Відригування (regurgitatio). Під ним розуміють вихід газу з шлунка у порожнину рота - відригування повітрям (eructatio) або газу з харчовими масами - відригування їжею (regurgitatio). Обумовлене скороченнями м’язів шлунка при відкритому кардіальному відділі. Відригування повітрям може виникати як наслідок заковтування повітря (аерофагія). Спостерігається при психоневрозах, його добре чути на відстані.

Відригування, як правило, є результатом утворення великої кількості газів внаслідок процесів бродіння чи гниття при затримці випорожнення шлунка через воротар. Процес бродіння веде до утворення вуглекислого газу, який не має запаху. Якщо до цього приєднується розпад сірковмісних білків, то утворюється сірководень. У цьому випадку хворий скаржиться на відригування запахом тухлих яєць. Останнє найчастіше спостерігається при стенозі воротаря. Якщо відригування їжею супроводжується появою в роті кислих відчуттів, варто думати про гіперсекрецію. В останньому випадку воно може бути з гірким присмаком (білки їжі під впливом ферментів шлункового вмісту швидко розкладаються до пептинів). При зниженій секреторній функції шлунка спостерігається відригування “прогірклим маслом”. Відригування з гнильним запахом характерне для розширень шлунка, гіпохлоргідрії, ахілії із застоєм вмісту (рак шлунка).

Печія (pyrosis) - відчуття печії у стравоході, за грудиною. У більшості випадків виникає при підвищенні кислотності шлункового соку, але може бути при його зниженні аж до ахілії. Причина - виникнення шлунково-стравохідного рефлюкса, внаслідок якого кислий вміст шлунка попадає у стравохід. Важливу роль також відіграє підвищення чутливості слизової стравоходу, дисфункція кардіального відділу шлунка, спазм воротаря, порушення моторики нижнього відділу стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки. Печія у здорових людей може бути результатом підвищеної чутливості до певних харчових продуктів. У деяких випадках відчуття печії є проявом неврозу. Часто є ознакою виразкової хвороби, що з¢являється задовго перед больовим синдромом.

Порушення апетиту може проявлятися як в його зниженні аж до відсутності (анорексія), так і його підвищенні. Зниження до повної відсутності спостерігається у хворих з тяжким і поширеним ураженням слизової шлунка (гострі гастрити, хронічні гастрити з пониженою секреторною функцією, рак шлунка). Від втрати апетиту потрібно відрізняти утримання від їжі в результаті страху виникнення болю (citofobia) – при виразковій хворобі шлунка. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки апетит підвищений.

Спотворення апетиту. У хворих з пониженою секреторною функцією спостерігається відраза до м’ясних продуктів. При ахілії виникає пристрасть до крейди, графіту, вугілля.

Спотворення смаку в роті залежить від патологічних процесів у порожнині рота (каріозні зуби, запалення ясен тощо), які можуть бути причиною гастриту.

Астеновегетативний синдром. Виражена загальна слабкість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності - результат ураження вегетативної нервової системи і найчастіше спостерігається при онкопатології.

Анамнез хвороби. Виділяємо скарги, що стосуються захворювань шлунка. Ділимо їх на основні та додаткові й деталізуємо. Далі з’ясовуємо гостре чи хронічне захворювання має місце у даного пацієнта. При вперше виявлених ознаках хвороби необхідно з’ясувати : 1) з чим хворий пов’язує розвиток хвороби (їжа, вживання медикаментів, травма живота, контакт з інфекційними хворими тощо); 2) якими були перші симптоми; 3) перебіг хвороби; 4) чи отримував лікування (якщо так, то якими медикаментами, методами та їх результат); 5) чи обстежувався (результати обстежень).

При хронічному перебігу хвороби з’ясовуємо: 1) діагноз захворювання; 2) скільки років ним хворіє; 3) якими були перші симптоми; 4) з чим пов’язує розвиток захворювання; 5) результати обстежень (зондування, гастроскопія, рентгенологічне дослідження тощо), якщо пам’ятає; 6) якими медикаментами проводили лікування та їх результат; 7) як часто виникали загострення і де проводилось лікування (удома, в лікарні, санаторії) та їх результат; 8) детально розпитуємо як виникло останнє загострення (з чим пов’язує, перші симптоми, чи приймав ліки і обстежувався; загальний стан покращився чи погіршився); крім того, знайомимося з медичною документацією, яка є у хворого.

При болях у животі невиясненої етіології знеболюючі дають після обстеження хворого, щоб не пропустити гострої патології. Скарги терпеливо вислуховуються лікарем. Під час їх деталізації задаються навідні запитання. Деякі хворі скарги подають неповністю, а лише ті, які їх найбільш турбують. Тому лікареві потрібно самому перечислювати скарги, що супроводжують ураження органів травлення. Все це допомагає правильно сформулювати діагноз.

В анамнезі життя з’ясовуємо: 1) якими хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту обстежуваний хворіє; 2) чи хворів гострими кишковими інфекціями (дизентерія, амебіаз тощо), вірусним гепатитом; 3) умови проживання (задовільні, незадовільні); 4) умови харчування; 5) шкідливі звички; 6) спадковість; 7) психічні травми; 8) професійні шкідливості (випари солей тяжких металів, лугів, кислот тощо); 9) оперативні втручання (резекція шлунка); 10) проживання в санітарно незадовільних регіонах.

Огляд проводять за загально прийнятою схемою .

При загальному огляді звертають увагу на ходу, поставу і позу, в якій знаходиться обстежуваний. При деяких захворюваннях шлунка це може допомогти у постановці діагнозу чи проведенні розпитування і призначенні методів обстеження. Так при гострому гастриті хворий лежить на боці з підігнутими під себе ногами. Велике значення для першої оцінки стану хворого має психічний стан - пригнічення чи збудженість.

При огляді шкіри та слизових оболонок можуть бути виявлені зміни кольору : блідість - при злоякісних пухлинах шлунка, анеміях, в патогенезі яких є порушення всмоктування заліза чи недостатнє вироблення гемопоетичного фактора шлунковими залозами. При метастазуванні раку шлунка в печінку може розвиватися жовтяниця.

4

У хворих на рак стравоходу і шлунка виникає крайнє виснаження (кахексія).

При обстеженні лімфатичних вузлів у хворих у пізній стадії раку шлунка часто можна виявити збільшення лімфатичних вузлів у лівій надключичній ділянці.

При огляді порожнини рота звертають увагу на стан губ, язика, зубів, слизової оболонки ротової порожнини, глотки, а також на запах з рота.

Спочатку дивляться на колір губ, їх вологість, чи є тріщини, висипання (герпес), виразкування кутів рота (хейлоз).

Далі оглядають язик, попросивши хворого висунути його. У здорової людини він вологий, рожевий, чистий. При різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту він буває обкладений білими нашаруваннями в тій чи іншій мірі. При гастритах з високою кислотністю спостерігають гіперпластичний глосит, при низькій кислотності - атрофію сосочків язика (лакований язик). При В12-фолієводефіцитній анемії він спочатку темно-червоного кольору з набряклими сосочками, в пізніх стадіях стає гладким (гунтерівський язик). Сухий як щітка язик спостерігається при перитоніті.

 

Щоб оглянути слизову, ясна та зуби із зовнішнього боку, шпателем відтягують щоки. Для цього нижню губу загинають донизу, а верхню доверху. Щоб краще було видно піднебіння, мигдалики та задню стінку глотки, потрібно шпателем притиснути спинку язика і попросити хворого вимовити букву “а” чи “е”.

7

8

Розпушені і кровоточиві ясна мають місце при гіпо- і авітамінозі С. На слизовій мякого і твердого піднебіня можна виявити жовтяницю. Потрібно відмітити кількість відсутніх та уражених карієсом зубів. Крім порушення жування, наявність таких зубів може вести до різних захворювань шлунково-кишкового тракту.

Неприємний запах з рота під час дихання може бути результатом патологічних процесів у порожнині рота, носовій порожнині, шлунку (гнилісні процеси, розпад ракової пухлини), кишківнику (кишкова непрохідність), легенях (абсцеси та гангрени).

5

Щоб грамотно провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію живота, потрібно добре розрізняти топографічні ділянки живота  і знати топографію черевної порожнини

6

Огляд живота. При огляді живота звертають увагу на його форму і властивості черевної стінки та її рухи.

Наявність рубців може вказувати на проведені оперативні втручання (резекція шлунка).

У здорової людини живіт дещо вип’ячений, права і ліва його половини є симетричними, пупок не втягнутий і не вип’ячений, реберні дуги виступають несильно. Залежно від конституції обстежуваного можуть бути деякі особливості : в астеніків живіт більш втягнутий, реберні дуги виражені чіткіше, у гіперстеніків навпаки.

У патологічних умовах може спостерігатися зміна форми живота із збереженням його симетричності або ні. Перше проявляється збільшенням або зменшенням живота, друге - вип’ячуванням чи западінням окремих його ділянок.

Загальне збільшення живота спостерігається при ожирінні, набряку черевної стінки, метеоризмі, наявності рідини в черевній порожнині (асцит), кистах у черевній порожнині (киста яйника, підшлункової залози). З патологічним збільшенням живота не потрібно плутати фізіологічне, яке виникає під час вагітності.

Западіння живота спостерігається при голодуванні, різкому звуженні стравоходу, при захворюваннях, які перебігають з тривалим блюванням, проносом.

Збільшення ділянок живота спостерігається при збільшенні певних органів, наявності пухлин, ексудатів, абсцесів, інфільтратів, кили, розширенні окремих відділів кишки.

Западіння ділянок живота має місце при опущенні шлунка або спланхноптозі.

Смуги розтягу - червонуваті, прозорі - спостерігаються у верхній третині стегон і бокових відділів живота. Свідчать про ожиріння, тривалий метеоризм, перенесений асцит.

Розширення вен живота (голова медузи) свідчить про портальну гіпертензію (цироз печінки).

Пігментація - виникає в місцях тривалого використання грілок при болях у різних відділах живота.

Пальпація. Залежно від мети, яку ставить перед собою обстежуваний, при обмацуванні живота розрізняють два види пальпації : поверхневу і глибоку. Обидві пальпації повинні бути проведені у кожного хворого. Глибока пальпація проводиться після поверхневої.

Для проведення пальпації лікар сідає з правого боку від хворого на кріслі, рівень якого приблизно співпадає із рівнем ліжка, лицем до обстежуваного. Пацієнт повинен зайняти зручне положення, лежати на нем’якій постелі з максимально розслабленими м’язами передньої черевної стінки і дещо зігнутими ногами в колінах, руки витягнуті вздовж тіла.

Голова лежить на невисокій подушці чи просто на ліжку. Живіт необхідно оголити повністю (від мечоподібного відростка до лона). Руки лікаря повинні бути сухими, теплими, чистими, нігті - коротко обстриженими. Дотик холодної руки до шкіри хворого викликає рефлекторне скорочення м’язів черевної стінки та притуплює больові відчуття. Нігті при пальпації спричиняють біль. Хворий повинен дихати рівно і спокійно, краще ротом. Це зменшує напруження м’язів черевної стінки. Приміщення повинно бути теплим.

Поверхнева пальпація живота дозволяє

1) визначити ступінь напруження м’язів черевної стінки; 2) виявити місця болю; 3) віддиференціювати набряк черевної стінки від ожиріння, асциту, метеоризму; 4) віддиференціювати пухлину черевної стінки від пухлин черевної порожнини; 5) промацати ущільнення, вузли метастазів черевної стінки; 6) виявити розходження прямих м’язів живота, грижу, синдром подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга); 7) отримати попередні дані про стан внутрішніх органів.

Розрізняють два види напруження :

1) резистентність черевної стінки - опір м’язів у місцях, що відповідають патологічному процесу;

2) м’язове напруження - “м’язовий захист” у місцях, де розташований запальний процес з втягненням очеревини (обмежений або дифузний перитоніт).

 

Диференційні ознаки

 

Резистентність

М’язове напруження

Напруження м’язів живота незначне.

Виражене (дошкоподібний живіт)

При поверхневій пальпації біль відсутній.

Різка болючість при поверхневій пальпації.

Напруження м’язів живота можна зняти.

Напруження м’язів живота зняти не можна. 

 

 

Методика поверхневої пальпації.

Перед початком хворому пропонують показати місце болю, якщо такий є, щоб він попередив лікаря, коли у нього з’являться больові відчуття при пальпації, коли вони будуть максимальними і коли вони зникнуть. При підозрі на симуляцію такого попередження не роблять, а лише спостерігають за обличчям хворого.

Лікар кладе кисть правої руки на живіт хворого, дещо зігнувши пальці, і поступово, обережно, не сильно проникаючи в глибину, пальпаторно обстежує всі відділи живота. Пальпацію розпочинають з лівої пахової ділянки (при відсутності скарг хворого в ній). Далі руку переносять на симетричну ділянку протилежної сторони і натискують з тією ж силою. Потім пальпуючу руку знову переміщають на ліву сторону і кладуть на 4-5 см вище, ніж першого разу,  і т. д., аж до епігастральної ділянки (зліва та справа від серединної лінії). Болючу ділянку потрібно промацувати останньою.

У здорової людини при поверхневій пальпації ніяких больових відчутів не виникає, напруження м’язів черевної стінки є незначним і симетричним з обох сторін.

При перитоніті поверхнева пальпація викликає виражену болючість і напруження черевних м’язів над усією поверхнею живота. У випадку гострого апендициту чи холециститу локальна пальпація викликає сильний біль, який значно підсилюється при раптовому знятті руки (симптом Щоткіна-Блюмберга). При значному збільшенні паренхіматозних органів, напруженні шлунка чи петель кишок, наявності пухлин за допомогою поверхневої пальпації можна отримати багато даних для їх діагностики.

Пальпація шлунка проводиться у горизонтальному і вертикальному положеннях хворого (дає можливість промацати малу кривизну шлунка і пухлини верхніх його відділів).

Глибока пальпація шлунка проводиться за методом В. П. Образцова і М. Д. Стражеска .

Перший момент - установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують горизонтально на рівні знайденої раніше межі шлунка (перкусія, аускультація) так, щоб середній палець розташовувався на білій лінії, а поверхня долоні пальців була повернута донизу.

Другий момент - зсування шкіри. Зміщують шкіру доверху так, щоб перед нігтями утворилась складка зі шкіри.

Третій момент - проникнення пальців до черевної порожнини. На видосі поступово проникають у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи руки. Промацавши хребет, ковзають по ньому пальцями зверху до низу. Відчувши проходження пальців через “горбик ”, з якого вони зісковзують, лікар продовжує обстеження по ньому вправо і вліво на 10-12 см. Щоб переконатися, що велика кривизна шлунка промацана, потрібно знайти воротар і поперечну ободову кишку. Велика кривизна промацується у 50-60% у вигляді дугоподібної складки по обидва боки хребта, м’якої консистенції, неболючої, але її наявність потрібно перевірити за допомогою інших фізичних методів дослідження (пальпація,  перкусія). Під пальцями, які притискують шлунок до задньої черевної стінки, прослизають рідина та гази, що в ньому знаходяться, викликаючи буркотіння меншої або більшої гучності.

Пальпація малої кривизни шлунка. Промацується значно рідше. Шукають по середній лінії живота, починаючи з мечоподібного відростка.

Пальпація воротаря. Воротар фіксується до задньої стінки живота. Спочатку перед промацуванням знаходимо його проекцію на передню черевну стінку. Для цього проводять перпендикуляр по білій лінії живота. З нього на 3-4 см вище пупка проводять другий перпендикуляр вправо. Отриманий прямий кут ділимо бісектрисою по половині. Це і є місцем розташування воротаря. В нормі його вдається пропальпувати у 20-25% випадків. Він пальпується у вигляді циліндра, малорухомий (2-3 см), гладенький, змінює свою консистенцію, щільнішаючи під час скорочень на 40-50 с і розслаблюючись на 15-30 с. Часом у ньому вдається вловити дрібне буркотіння (писк). Пальпація воротаря проводиться за тими самими правилами, що і шлунка.

Перший момент - установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують справа від середньої лінії живота так, щоб кінчики пальців були розміщені по бісектрисі, а поверхня долоні - донизу.

Другий момент - зсування шкіри. Шкіру зміщують доверху і вліво так, щоб перед нігтями утворилась складка.

Третій момент - проникнення пальців вглиб черевної порожнини. На видосі поступово проникають у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи руки. Досягнувши задньої стінки живота, проводять ковзні рухи зверху зліва донизу і направо, перпендикулярно розміщеному воротарю.

Метою лікаря при глибокій пальпації шлунка, як правило, є пошук пухлини.

Закінчивши промацування шлунка, розпочинають промацування ободової кишки.

Перкусія. За допомогою тихої перкусії можна знайти нижню межу шлунка (велику кривизну).

 Перкусію шлунка краще проводити в положенні пацієнта лежачи. Для визначення меж перкутують спочатку згори донизу по правій парастернальній, середній, лівій парастернальній, лівій середньоключичній та лівій передній пахвовій лініях, а потім зліва праворуч по VII-VIII ребрах і справа ліворуч по ІХ-Х ребрах горизонтально.

У нормі при перкусії над пустим шлунком визначається тимпанічний звук (простір Траубе). Верхня межа його обмежена нижнім краєм верхньої легені і знаходиться по середньоключиній лінії на VI ребрі, права - лівою долею печінки, нижня - реберною дугою. При раку шлунка простір Траубе зменшується.

Шум плюскоту - метод перкуторної пальпації. Грунтується на феномені шуму плюскоту від удару. Хворий знаходиться в горизонтальному положенні. Лікар сідає з правого боку від обстежуваного, лівою рукою натискує на грудину чи під нею і просить пацієнта випнути живіт. Чотирма злегка зігнутими й розведеними пальцями правої руки, кінці яких знаходяться на одній горизонтальній лінії, робить енергійний поштовх зверху донизу. Удари починають з епігастральної ділянки і проводять донизу ліворуч від лівого прямого м’язу живота, намагаючись досягти рідини, яка знаходиться у шлунку. Місце припинення шуму плюскоту відповідає нижній межі шлунка. Остання в нормі знаходиться у чоловіків на 3-4 см, у жінок - на 1-2 см вище від пупка. У здорових людей шум плюскоту виникає тільки після їжі. Якщо він визначається через 7-8 год і пізніше, то це вказує на зниження евакуаторної функції шлунка, гіперсекрецію. Шум плюскоту справа від білої лінії живота виявляється при розширенні пілоричного відділу (симптом Василенка). Натискування лівою рукою на надчеревну ділянку допомагає рівномірному розподілу повітря над рідиною і створює напруження стінок шлунка, яке необхідне для отримання звуку. При випинанні живота діафрагма скорочується, шлунок опускається донизу, передньозадній розмір черевної порожнини збільшується, стінка живота утворює одну площину з передньою поверхнею грудної клітки і внаслідок цього повітря рівномірно розташовується над рідиною до самої нижньої межі шлунка. Тиск у порожнині шлунка зростає, напруження його стінок збільшується. Все це створює сприятливі умови для отримання шуму плюскоту. За межами нижньої границі шлунка його не чути. За шумом плюскоту можна встановити : 1) евакуаторну функцію шлунка; 2) розміщення великої кривизни (на нормальному рівні чи опущена).

При перкусії можна виявити симптоми Кларка – зникнення притуплення над печінкою при перфорації шлунка або 12-палої кишки, та Менделя – біль в підложечній ділянці при перкусії кінчиками пальців передньої черевної стінки у хворих з активною виразкою.

Аускультація. За допомогою аускультації визначають нижню границю шлунка.

Стетоскоп встановлюють під лівою реберною дугою, над простором Траубе. Одночасно пальцем проводять дряпаючі рухи передньої черевної стінки від місця знаходження стетоскопу донизу. Над шлунком в стетоскоп чути шарудіння, яке відразу зникає, як тільки палець виходить за межі шлунка. Цей спосіб не завжди дає вірні результати.

Кишківник.

.Методи фізичного обстеження. Скарги. Основними скаргами є біль, здуття живота, відчуття стиснення в животі, пронос, закреп, кишкова кровотеча, зниження маси тіла, виражена загальна слабкість, головні болі тощо.

Біль. Потрібно встановити його локалізацію, характер, тривалість, іррадіацію, інтенсивність, умови, що приводять до підсилення і послаблення.

Загальними ознаками кишкових болів, що відрізняють їх від шлункових, є:      1) відсутність їх залежності від часу прийому їжі; 2) зв’язок болю із актом дефекації (відчуваються до, під час і після випорожнень); 3) зменшення їх після акту дефекації.

При запаленні поперечно ободової кишки болі в ній можуть виникати відразу після прийому їжі. Це обумовлено тим, що при надходженні їжі до шлунка виникають рефлекторні перистальтичні скорочення поперечно ободової кишки, які при виникненні запальних процесів у ній супроводжуються больовими відчуттями.

При сильному метеоризмі виникає відчуття розпирання чи здуття живота. Це не є біль. Після відходження газів ці відчуття зникають.

За патогенезом болі можуть бути :

1. Спастичні - виникають при спазмах кишкових м’язів. Спостерігаються у хворих з ентеритом, колітом, хронічним отруєнням нікотином, миш’яком, свинцем, пухлинами кишківника, захворюваннями центральної нервової системи, глистами. Сильні приступи спастичного болю із відчуттям стягування живота називаються коліками. При апендикулярній коліці - біль може локалізуватися навколо пупка, підложечній, а через якийсь час, у правій здухвинній ділянках.

2. Дистензійні болі виникають при розтягуванні кишківника газами або при розвитку непрохідності. Виникають внаслідок подразнень брижі.

Потрібно пам’ятати, що спастичні болі - короткотривалі, дистензійні - довготривалі і мають більш точну локалізацію. При спастичних болях часто вдається промацати уражені ділянки кишки, які є спазмованими, болючими і меншими за діаметром у порівнянні із сусідніми органами.

За характером кишкові болі бувають ниючими - довготривалими і переймистоподібними (колька) - короткочасними (раптово з’являються і проходять, міняють локалізацію).

Біль у правій здухвинній ділянці може бути при апендициті, запаленні сліпої кишки (тифліті), лівій здухвинній - при сигмоїдиті, кишковій непрохідності; навколо пупка при ентериті, пухлинах поперечноободової кишки; у ділянці промежини з наявністю крові в калі є характерним для уражень прямої кишки (рак, проктит, геморой).

Іррадіація болів. При ураженні лівих відділів товстої кишки болі можуть іррадіювати у крижі, ентероколіті - в грудну клітку, пупок, при апендикулярній коліці - у праву ногу, прямої кишки - нижні кінцівки, яєчка. При захворюваннях дванадцятипалої кишки біль локалізується в панкреатодуоденальній зоні живота.

Тенезми - часті і болючі поклики на акт дефекації без випорожнення (виділяється лише невелика кількість слизу). Найчастіше спостерігається при дизентерії (дизентерійний плювок), раку прямої кишки, деяких запальних і виразкових захворюваннях прямої та сигмоподібної кишок.

Поява болю перед актом дефекації вказує на ураження нисхідної, поперечноободової і сигмоподібної кишок, а під час дефекації - на наявність геморою, сфінктериту, тріщин заднього проходу, раку.

Здуття живота (meteorismus). Причинами його виникнення є : 1) порушення прохідності у тонкій або товстій кишках, зниження тонусу кишкової стінки - ведуть до рухових порушень у кишківнику; 2) підсилення процесів бродіння може бути наслідком надмірної кількості клітковини в раціоні (боби, горох тощо); 3) понижене всмоктування газів кишковими стінками; 4) аерофагія - заковтування великої кількості повітря під час нервових стресів, фізичних перенавантажень. Крім того метеоризм часто зустрічається у вагітних.

Бурчання в животі – відчуття переливання і посиленої перистальтики, що виникає при порушенні моторної функції кишківника.

Кишкова кровотеча. Наявність яскраво-червоної крові у калі спостерігається при неспецифічному виразковому коліті, ішемічному коліті, пухлинах ободової, сигмоподібної і прямої кишок, тріщинах заднього проходу, геморої, колітах. Чорний кал свідчить про наявність кровотечі з верхніх відділів кишківника. Виділення значної кількості яскраво-червоної крові свідчить про розташування джерела кровотечі нижче від лівого вигину товстої кишки. Коли яскраво-червона кров змішана зі слизом та калом, то можна подумати про розпад пухлини, загострення неспецифічного виразкового коліту, дизентерії, амебіазу.

Пронос (diarrhoea) - збільшення за добу частоти (більше 3) та середньої маси випорожнень (понад 250 г), а також кількості рідини в них (понад 80%). Розрізняють гострий - триває до 2 тижнів та хронічний - спостерігається впродовж місяців і навіть років.

Причинами гострої діареї є : 1) інфекція (бактерійна, вірусна, паразитарна);     2) харчова алергія; 3) інтоксикація (медикаменти, хімічні речовини тощо);                 4) опромінення.

Хронічний пронос розвивається на тлі : 1) уражень тонкої кишки (“коротка” кишка, хвороба Крона, дивертикульоз, “застійна” або “сліпа” петля), імунної недостатності, ураження ентероцитів, метастатичного карциноїду тонкої кишки;     2) біліарної недостатності (холестаз, холецисто-, холедохо-товстокишкова фістула, резекція клубової кишки, тривалий прийом холестераміну тощо);                               3) зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (хронічний панкреатит, рак підшлункової залози, муковісцидоз, гастродуоденальний і гастроєюнальний анастомози тощо); 4) лімфатична закупорка з ексудативною ентеропатією;     5) ураження товстої кишки (паразитарні, токсичні, рак, поліпоз, дисбактеріоз, гранулематоз, хвороба Крона); 6) алергічний пронос; 7) порушення функції ендокринної та нервової систем.

Пронос виникає внаслідок гіпергідратації випорожнень і прискорення проходження їх по кишках. Тому може виділятися майже неперетравлена їжа. Крім того, зменшується проникливість кишкової стінки, що сприяє порушенню всмоктування води і електролітів. Пошкодження слизової оболонки кишківника (виникають запальні явища) веде до збільшення ексудату в його просвіті. Це підсилює перестальтику і ще більше порушує всмоктування.

При хронічному проносі періоди загострень чергуються з ремісіями. Випорожнення можуть бути кашкоподібними, водяними з домішками слизу. Потрібно диференціювати істинну діарею від псевдодіареї, що виникає у хворих з тривалим закрепом, який подразнює слизову оболонку товстої кишки твердими каловими масами. Внаслідок цього може розвинутися короткочасний пронос (тверді калові маси у вигляді кульок з великою кількістю слизу).

У пацієнтів з хронічною діареєю частіше зустрічається бродильна диспепсія. Основними причинами її розвитку є : 1) незбалансоване харчування з великою кількістю рослинної клітковини і вуглеводів; 2) дисбактеріоз; 3) ферментопатії;        4) ахлоргідрія. Характерними для неї є здуття живота, розлитий неінтенсивний біль у животі. Випорожнення кашкоподібні чи рідкі, пінисті, світло-жовтого кольору, РН-кисла, велика кількість крохмальних зерен, рослинної клітковини, йодофільних мікробів, органічних кислот.

Гнильна диспепсія виникає при поганому перетравленні білків чи, теж, в разі значного збільшення їх кількості в харчовому раціоні. Характеризується рідкими чи кашкоподібними випорожненнями сірого (темного) кольору, неприємним гнильним запахом, лужної реакції. При мікроскопії в калі виявляють багато жиру, м’язових волокон із збереженою поперечною посмугованістю, підвищений вміст аміаку, органічних сполук; йодофільна флора відсутня.

При органічних ураженнях товстої кишки запального характеру випорожнення невеликі за об’ємом, функціональний стан хворих порушений незначно; при втягненні в патологічний процес тонкої кишки кількість випорожнень значно зростає. Порушуються процеси всмоктування білків, заліза, вітамінів, електролітів. Все це веде до значного погіршення загального стану обстежуваного.

Якщо виключені органічні причини проносу, то потрібно думати про його функціональний характер (невроз, симптом подразнення товстої кишки, перевтома).

Закреп (obstipatio) - тривала затримка калу в кишківнику (понад 48 год). Випорожнення кишок вважатють нормальним, якщо воно виникає не рідше ніж 3 рази на тиждень, не вимагає сильного натужування, не супроводжується болем та іншими неприємними відчуттями з об’ємом калу 100-200 г м’якої консистенції. Після акту дефекації повинно виникати відчуття повної евакуації кишкового вмісту.

При вживані рослинної їжі (клітковини) стілець може спостерігатися 2-3 рази на добу; у випадках переважання м’ясного раціону він спостерігається значно рідше. Гіподинамія, голодування теж збільшують проміжок між актами дефекації.

У здорових вміст у товстій кишці просувається у 10 разів повільніше, ніж у тонкій. Його затримка при закрепах виникає у товстій кишці при порушеннях, як правило, моторики сигмоподібної і прямої кишок. Крім того, акт дефекації може порушуватися і при слабкості м’язів живота та тазу, наявності механічних перешкод (пухлин, злук тощо), запальних процесів товстої кишки, токсичних уражень тощо.

Внаслідок вище зазначеного закрепи діляться на функціональні (аліментарні, неврогенні, слабість м’язів живота тощо) і органічні (пухлини, злуки, аномалії розвитку товстої кишки - доліхосигма тощо).

Для функціонального закрепу характерним є розвиток у будь-якому віці, частіше в жінок. Може бути коротко- чи довготривалим (місяці, роки) без помітного збільшення інтенсивності. Неприємних відчуттів під час випорожнення, зменшення маси тіла, анемії, збільшення живота не спостерігається. Змін кишок при рентгенологічному чи ендоскопічному дослідженні не виявляють.

Органічні закрепи зустрічаються частіше в молодому і похилому віці, однаково часто у чоловіків та жінок. Для них є характерним раптова поява чи підсилення хронічного закрепу за короткий проміжок часу, випорожнення кишок може супроводжуватися неприємними відчуттями, зменшення маси тіла, наявність анемії, збільшення живота. При рентгенологічному чи ендоскопічному дослідженнях виявляють зміни кишок.

Анамнез. Детально розпитуємо про перші прояви хвороби і її перебіг; причини виникнення, методи діагностики, лікування. Виясняємо в якому віці з’явилися перші скарги.

Розпитуємо про характер харчування упродовж усього життя хворого, наявність шкідливих звичок, професійні шкідливості (малорухомий спосіб життя, інтоксикації різними хімічними сполуками). Звертаємо увагу на супутні захворювання, особливо шлунково-кишкового тракту, гострі кишкові інфекції.

Огляд. При огляді шкіра і видимі слизові можуть бути бліді із землистим (злоякісні пухлини товстої і тонкої кишок) чи жовтушним відтінком (внаслідок розвитку анемії) при кровотечі, порушеннях процесів всмоктування і травлення в кишківнику. Маса тіла часто знижена (коліти, ентероколіти). Часом спостерігається кахексія (рак, синдром порушеного всмоктування).

При тривалих проносах шкіра суха, її тургор знижений. Якщо зменшується кількість білка, то виявляється гіпопротеїнемія, набряки (внаслідок затримки води і солей). Дефіцит вітамінів супроводжується випадінням волосся, тьмяністю нігтів, тріщинами навколо губ, крововиливами у шкіру, екземою, кон’юктивітом, кровоточивістю ясен. Язик стає малиновий, сосочки згладжені.

При огляді живота можна спостерігати перистальтику кишківника. Фізіологічну перистальтику можна бачити тільки при значному стоншенні черевної стінки або розходженні прямих м’язів живота. Якщо є перепона в якійсь ділянці кишки, вище цього місця виникає підсилена перистальтика, яку добре видно через черевну стінку. Відсутність рухів черевної стінки і перистальтики при диханні виявляється при розлитому перитоніті. При патологічній перистальтиці вип’ячування черевної стінки є значно більшими, а перистальтика добре вираженою.

Пальпація. Пальпація є одним із основних методів дослідження кишківника. Хворий повинен лежати на твердому ліжку чи кушетці із витягнутими ногами. Руки знаходяться на грудній клітці, під головою невелика подушка. Черевна стінка в обстежуваного повинна бути достатньо оголеною. Дослідження проводять в теплому, добре освітленому приміщенні. Лікар сідає з правого боку лицем до пацієнта на тверде крісло, висота якого приблизно повинна співпадати з рівнем ліжка. Руки мають бути теплими, чистими і сухими, нігті коротко підстриженими. Потрібно пам’ятати, що холодні руки, грубі дотики викликають рефлекторне скорочення м’язів живота і роблять дослідження неефективним. Перед промацуванням живота просять хворого розслабитися і дихати неглибоко. При значно вираженому метеоризмі за декілька годин до обстеження призначають очисну клізму або послаблюючі засоби.

Після проведення пальпації у горизонтальному положенні хворого проводять промацування живота у вертикальному положенні. Це дає можливість краще пропальпувати підложечну ділянку, бокові відділи черевної порожнини. Зокрема деякі органи стають краще доступними для дослідження (мала кривизна шлунка, ліва доля печінки, селезінка, нирки, сліпа кишка). Для отримання повних даних використовують поверхневу і глибоку пальпацію.

Поверхнева орієнтовна пальпація проводиться за методикою, описаною раніше

Глибока методична ковзна пальпація за методом Образцова-Стражеско. Запропонував в кінці ХІХ століття В. П. Образцов. Цей метод розвинув і доповнив його учень М. Д. Стражеско.

Проводячи глибоку методичну ковзну пальпацію, лікар просить хворого розслабити черевну стінку і на видисі проникає до досліджуваного органу і ковзає по ньому кінчиками пальців перпендикулярно до його осі. Рухам руки допомагають дихальні рухи органів (печінка, селезінка, товста кишка). За допомогою цього методу можна отримати дані про форму, розмір, консистенцію, рухомість, чутливість різних органів черевної порожнини.

Пальпацію органів черевної порожнини треба проводити у певній послідовності. Спочатку промацують сигмоподібну кишку, далі сліпу, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний паросток, шлунок, поперечну ободову кишку, печінку, підшлункову залозу, селезінку, нирки. Так обстежують кожного хворого, незалежно від того, яке захворювання у нього підозрюють.

Положення хворого та лікаря таке ж як і при проведенні поверхневої пальпації живота. Промацування здійснюють однією, як правило, правою рукою. Крім того, застосовують метод подвійної руки : 1) права пальпує, а ліва знаходиться на ній і здійснює тиснучі рухи; 2) бімануальна пальпація - одночасне промацування пальцями правої і лівої руки; 3) правою рукою пальпують, а ліву підкладають з протилежного боку для кращого промацування органа між руками, чи наближення його до пальпуючої руки.

Потрібно пам’ятати і про метод подвійної перевірки. Суть його полягає в тому, що знайшовши якийсь орган, потрібно переконатися, що це дійсно те, що ми шукали. Так, знайшовши велику кривизну шлунка пальпаторно, підтверджуємо це перкуторно, аускультативно. Промацавши сигмоподібну кишку, шукаємо кінцевий відділ нисхідної ободової кишки.

Методика пальпації. Дослідження розпочинають із сигмоподібної кишки (colon sigmoideum). Вона промацується майже в усіх обстежуваних.

Перший момент - установка пальців. Зігнуті пальці правої руки лікар кладе на ліву здухвинну ділянку перпендикулярно середній і нижній третині лінії, що з’єднує пупок з верхньопередньою остю клубової кістки. Пальці китиці направлені до латерального відділу живота, основа китиці - до центру. Якщо сигмоподібна кишка не знайдена на звичайному місці (подовження брижі), то лівою рукою натискують праворуч від середньої лінії нижче пупка і кишка може переміститися у своє звичайне місце. У деяких випадках вона може розміщуватися над лоном.

Другий момент - зсування шкіри. Шкіру зсувають медіально - шкірна складка утворюється перед долоннею поверхнею пальців. Це допомагає в кращому ковзанні руки по досліджуваному органі.

Третій момент - проникнення пальців у черевну порожнину. Під час видихів повільно, щоб не викликати напруження м’язів черевної стінки пальцями правої руки проникають до задньої черевної стінки і розміщуються досередини від стінки кишки.

Четвертий момент - ковзні рухи проводять назовні в напрямку,  перпендикулярному поздовжній осі кишки до пупартової зв’язки. При цих рухах сигмоподібна кишка, яка є притиснутою до задньої черевної стінки, спочатку ковзає по ній, а далі висковзає з-під пальців.

Промацувати сигмоподібну кишку можна за допомогою дещо іншої методики. Пальці розміщують так, щоб їх долонна поверхня була направлена до периферії, а шкірна складка виникає перед нігтьовою поверхнею пальців. Третій і четвертий момент пальпації співпадає з описаним вище.

У нормі сигмоподібна кишка промацується на протязі 20-25 см, у вигляді безболісного циліндра, діаметром 1,5-4 см, помірної щільності, не бурчить, практично не перистальтує і може зміщуватися на декілька сантиметрів у кожний бік. Рідко пальпується при ожирінні або значному метеоризмі. Поперечник кишки збільшується при закрепах, метеоризмі, пухлинах, дизентерії, неспецифічному виразковому коліті; звужується при синдромі подразнення товстої кишки, перисигмоїдиті. У першому випадку стінка її стає нерівною, горбкуватою, щільною, а часом і болючою; в другому - вузька, щільна. Підвищена рухомість має місце при її подовженні чи довгій брижі, що може привести до хронічного закрепу, перекруту кишки.

Пальпація сліпої кишки (intestinum caecum). Розташована у правій здухвинній ділянці на межі між середньою і зовнішньою третиною лінії, яка з’єднує верхньопередні ості клубових кісток. Вісь її є направленою знизу догори із середини назовні і пересікає під прямим кутом лінію, яка з¢єднує пупок з правою остю. В нормі промацується у 79-85% випадків

Перший момент - установка пальців. Праву руку розміщують в правій здухвинній ділянці, а пальці паралельно поздовжній осі кишки.

Другий момент - зсування шкіри. Шкіру зсувають у напрямку до пупка з утворенням складки перед нігтьовою поверхнею пальців.

Третій момент - проникнення пальців у черевну порожнину. На видисі досягають задньої черевної стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи рук. Проводять у напрямку перпендикулярному до поздовжньої осі. Якщо кишка не знайдена, то пальці пересувають на декілька сантиметрів догори чи вниз і продовжують обстеження. Часом сліпа кишка може розташовуватися в ділянці правого фланка.

У нормі сліпа кишка промацується у вигляді гладкої трубки, діаметром 3-4 см, що розширюється донизу, неболюча, бурчить, пасивна рухомість 2-3 см. Щоб бути певним, що дійсно знайдено сліпу кишку, потрібно її зафіксувати, відсунути петлі тонкої кишки і провести правою рукою безпосередню перкусію знизу догори. Поява більш високого звуку чим над тонкою кишкою свідчить про те, що знайдено те, що ми шукали.

Щільна сліпа кишка зустрічається при колітах, підвищенні її тонусу і гіпертрофії м’язів, пухлинах. Якщо запалення стінок супроводжується утворенням виразок (туберкульоз, черевний тиф), то її поверхня стає горбистою. Подібне має місце і при пухлинах. Обмеження рухомості кишки спостерігається при запальних процесах в її стінці, після апендектомії, периаднекситі. Підсилення рухомості не є патологією, але може привести до часткової або повної непрохідності. Голосне буркотіння, шум плескоту є ознаками ентериту. Відсутність буркотіння свідчить про сильне заповнення її каловими масами і виникає при закрепах.

Болючість під час пальпації виникає при запальних процесах стінки, злоякісних пухлинах, черевному тифі.

Пальпація клубової кишки (pars coecalis ilei). Після промацування сліпої кишки знаходять кінцеву (проксимальну) частину клубової кишки (інші її відділи є недоступними для пальпації). Це пов’язано з її великою рухливістю, малою товщиною стінки, великою глибиною черевної порожнини в цій ділянці. За В.П.Образцовим її можна промацати в 75-80% випадків і простежити на протязі 10-12 см від місця впадіння в сліпу кишку у вигляді гладкого щільного циліндру, діаметром 0,5-2 см, консистенція якого змінюється від щільної до м’якої залежно від фази скорочення або розслаблення. При пальпації неболюча, буркотить, рухлива. Кінцева частина клубової кишки знаходиться в правій здухвинній ділянці. Вона виходить з малого тазу у великий зліва і знизу, догори та праворуч і з’єднується з сліпою кишкою. Промацування ведеться паралельно linea umbilico iliaceae, але дещо нижче. Положення хворого та лікаря таке, як і при дослідженнях сигмоподібної та сліпої кишок. Пальпація pars coecalis ilei здійснюється за загальними правилами глибокої методичної пальпації кінчиками чотирьох напівзігнутих пальців правої руки. Вони ковзають в напрямку, перпендикулярному до осі кишки - зверху зліва вниз направо.

Горбистість і болючість проксимального відділу клубової кишки спостерігається при черевному тифі, туберкульозних виразках, а часом при кишковій кровотечі. Розширення кінцевого відділу клубової кишки засвідчує непрохідність сліпої кишки.

Червоподібний відросток (appendix) пальпується дуже рідко, лише тоді, коли він є розміщеним досередини від сліпої кишки і перетинає крижовий м’яз вище або нижче кінцевої частини здухвинної кишки та є не прикритий петлями тонких кишок або брижі (23%). Перед промацуванням червоподібного відростка знаходять кінцеву клубову кишку до місця впадіння її в сліпу. Далі чотирма зігнутими пальцями правої руки ковзають вище та нижче від кінцевої клубової кишки по задній стінці клубової ямки. Там часом вдається промацати червоподібний відросток - тонкий, безболісний, гладкий циліндр, що не бурчить. Якщо appendix знайти не вдалося, то хворого просять підняти витягнуту праву ногу. Це викликає скорочення крижового м’язу, що зменшує глибину клубової ямки. Її дно стає щільним. Далі проводимо чотирма зігнутими пальцями правої руки ковзні рухи по крижовому м’язу (m. psoas). На ньому часом вдається промацати appendix, який його пересікає. Але не можна бути впевненим, що дійсно знайдено червоподібний відросток. Це може бути фіброзний тяж, лімфатична судина, придаток матки, дуплікатура очеревини.

Пропальпувати appendix не вдається, коли він розміщений між петлями тонкої кишки, позаду сліпої кишки чи брижі у малому тазі. Не вдається його промацати і при гострому апендициті (симптом Щоткіна-Блюмберга), при хронічному апендициті він доступний для пальпації.

Пальпація ободової кишки (colon ascendens et descendens) здійснюється за допомогою бімануальної пальпації. Китицю лівої руки підкладають під праву (висхідний відділ), а потім під ліву (нисхідний відділ) крижову ділянку.

Перший момент - установка рук. Праву руку зі зігнутими чотирма пальцями кладуть над правим, а потім лівим фланком живота так, щоб лінія кінчиків пальців була паралельною до краю прямого м’язу живота.

Другий момент - зсування шкіри. Шкіру зсувають в напрямку до середньої лінії живота.

Третій момент - проникнення пальців у черевну порожнину. На видосі пальцями правої руки досягають задньої стінки черевної порожнини  і пальцями лівої руки піднімають доверху задню стінку живота.

Четвертий момент - ковзні рухи руки. Ковзають пальцями правої руки в напрямку поперечника кишки. Кишка має вигляд циліндра, гладка, при пальпації не болюча.

Пальпація поперечного відділу ободової кишки (colon transversum). Знаходиться на 2-3 см нижче межі великої кривизни шлунка, з якою вона з’єднана шлунковоободовою зв’язкою. Тому перед пальпацією цього відділу товстої кишки спочатку потрібно знайти нижню межу шлунка (перкуторною пальпацією або аускульто-перкусією).

Перший момент - установка пальців. Зігнуті пальці правої руки кладуть на 2-3 см нижче великої кривизни шлунка, на 4-5 см правіше білої лінії живота, над прямим м’язом. Лінія, що з’єднує пальці рук, повинна бути горизонтальною.

Можна застосовувати і білатеральну пальпацію . Для цього зігнуті пальці лівої руки розташовують на декілька сантиметрів нижче нижньої межі шлунка зліва від серединної лінії; пальці правої руки - справа від неї.

Другий момент - зсування шкіри. Шкіру зсувають доверху (перед нігтьовою поверхнею пальців виникає складка).

Третій момент - проникнення пальців у черевну порожнину. На видосі досягають пальцями задньої черевної стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи рук. Ковзають пальцями зверху вниз. Якщо кишки немає, то переміщаємо пальці на декілька сантиметрів догори або вниз і продовжуємо пошуки. Знайшовши кишку, промацуємо її на всьому протязі до прямих м’язів живота зліва і справа.

Поперечний відділ ободової кишки вдається пропальпувати в 65-70% випадків. У нормі вона має форму циліндра, при пальпації гладка, неболюча, рухливість обмежена, майже не перистальтує. Щоб впевнитися у тому, що ми дійсно знайшли поперечний відділ ободової кишки, фіксують одне з її колін (справа або зліва), а другою рукою зміщують протилежне коліно догори та донизу. Рука, яка фіксує, відчуває ці зміщення. Легше промацати кишку, коли стінка і її вміст є ущільненими (пухлина, закреп). В даному випадку разом із ущільненням та розширенням кишки відмічається болючість, наявність підсиленої перистальтики, голосне бурчання. Роздута газами кишка в розслабленому стані при пальпації є м’якою.

Пальцеве промацування прямої кишки. Хворий під час обстеження знаходиться на лівому боці із зігнутими колінами або в колінно-ліктьовому положенні. Рукою, вдягнувши попередньо гумову рукавичку, розводимо сідниці і оглядаємо шкіру навколо ануса. Можна побачити тріщини, фістули, мацерацію, ерозії тощо. Все це допомагає у встановленні діагнозу. Далі змащуємо вказівний палець вазеліном і вводимо його максимально в пряму кишку. Спочатку проходимо зовнішній і внутрішній сфінктери (відмічаємо їх ригідність). Під час введення пальця просимо обстежуваного скоротити максимально сфінктер - звертаємо увагу на силу стиснення введеного пальця та висоту стояння стискаючого кільця. Досліджуємо стінку анального каналу на всьому протязі. Звертаємо увагу на наявність потовщень, складок, рубців, виразок, інфільтратів, гемороїдальних вузлів, пухлин, поліпів тощо. У чоловіків дивимося на стан купферових залоз. Просуваємо палець далі. У чоловіків по передній стінці промацується простата, величина якої залежить від віку обстежуваного. Зміна її розмірів, конфігурації, а також поява болю викликані, як правило, патологічним процесом. У жінок на передній стінці пальпується піхвинна частина шийки матки. Також перевіряємо, чи немає пухлин, інфільтратів, виразок тощо.

Дослідивши передню стінку, промацують задньокрижову і бокові стінки - звертають увагу на стан слизової, наявність пухлин, виразок, папілом, набряку тощо.

Для обстеження більш глибоких відділів прямої кишки просимо пацієнта сісти на введений палець і натужитися. 

Перкусія. При перкусії над кишкою в нормі вислуховується тимпанічний звук різних відтінків. При наявності тупого звуку можна думати про кишкову непрохідність, пухлину.

Аускультація дає можливість оцінити рухову функцію кишки (перистальтику). Інтенсивність цих звукових явищ є невеликою. Фонендоскоп розміщується на передній черевній стінці в місцях проекції тонкої і товстої кишок. Підсилення перистальтики характерне для стенозу кишківника, відсутність її спостерігається при перитоніті. У хворих з фібринозним перитонітом вислуховується шум тертя листків очеревини.

Рекомендована література:

1.     Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими / Заг. ред. А.В. Єпішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 768 с.

2.     Пропедевтика внутрішніх хвороб / Ю.І. Децик, Є.М. Нейко, Л.А. Пиріг та ін. – К.: Здоров’я, 1998. – 256 с.

3.     Василюк В.М., Кравчук Н.В., Василюк В.В. Семіотика і діагностика внутрішніх хвороб (фізичні методи обстеження): Навчальний посібник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – 286 с.

4.     Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1988. – 592 с.

5.     Внутрішні хвороби / І.М. Ганжа, В.М. Коваленко, Н.М. Шуба, Л.Я. Бабиніна та ін. – К.: Здоров’я, 2002. – 992 с.

6.     Шевченко В.А. Внутрішні хвороби. – Львів: Світ, 1995.

7. Паращук Г.П., Баран С.В., Стасишин О.С. Внутрішні хвороби. – К.: Здоров’я, 1999.

8. Посібник внутрішніх хвороб: Навчальний посібник / О.О. Абрагамович, О.М. Гаріна, Л.Я. Бабиніна, Г.М. Бенца. – К.: Здоров’я, 2004. – 640 с.